A Norma Operacional Básica do SUS 01/96 proporcionou aos municípios a habilitação na modalidade de gestão plena do sistema municipal ou da gestão da atenção básica. Foi considerada como a mais descentralizadora de todas as anteriores e possibilitou aos municípios gerir seus próprios recursos e implantar estratégias que contemplassem a saúde da população. O objetivo deste estudo foi analisar e comparar indicadores hospitalares e ambulatoriais nos períodos antes e após a implantação da gestão plena no Município de Apucarana. Baseou-se na análise de dados obtidos do sistema de informações hospitalares (S.I.H) e ambulatoriais (S.I.A.) do SUS, disponíveis em CD-ROM, tabulados pelo programa TABWIN do Ministério da Saúde. A construção dos indicadores foi baseada na seleção daqueles que poderiam demonstrar alterações em decorrência da intervenção. Foram examinados os indicadores que seguem. Desempenho: taxa de internação hospitalar, proporção de evasão e invasão das internações, proporção de internação por clínica, tempo de permanência e número de procedimentos ambulatoriais. Econômicos: gasto per capita, custo médio das autorizações de internação hospitalar, gastos com internações hospitalares da população residente no próprio município e de residentes em outras localidades, gastos com atendimento ambulatorial, relação entre gastos ambulatorial e hospitalar e proporção de gastos com atenção básica em relação aos gastos totais com saúde. A análise da evolução, considerando o período de 10 anos, realizou-se através da análise de variância para avaliar o modelo de regressão linear estimado em função do tempo, através do programa The SAS System. A comparação entre os períodos foi realizada utilizando-se a distribuição de Poisson. Os valores em reais foram atualizados pelo Índice Nacional de Preços ao Consumidor - INPC – do IBGE. Ficaram demonstradas as alterações ocorridas nos indicadores nos períodos de 1996-1997 e 2000- 2001, antes e após a implantação da gestão plena, e na série histórica, de 1995 a 2004. O aumento da resolutividade dos serviços, o melhor acesso da população aos serviços de saúde de nível primário e secundário, a garantia às pactuações intermunicipais, o melhor desempenho do sistema municipal de controle, avaliação e auditoria, a melhor confiabilidade da alimentação dos bancos de dados e a melhora da tecnologia médica foram os aspectos que demonstraram relação com a implantação da Gestão Plena do Sistema no Município de Apucarana.

A organização do sistema de saúde de saúde no Brasil sofreu modificações ao longo dos anos, abrangendo todos os cidadãos a partir da Constituição Federal de 1988. A descentralização do Sistema a nível municipal foi baseada nos princípios de universalidade, equidade e integralidade da atenção à saúde. As ações e procedimentos se dispuseram nos blocos de Atenção Básica (AB) e o de Média e Alta Complexidade (MAC). A municipalização do Sistema, tendo a Atenção Básica como modelo de atenção não foi acompanhada de investimentos proporcionais na organização dos demais níveis de atenção e nem na articulação entre eles. O contexto do financiamento em saúde demonstra grande peso sobre os municípios, que acabam financiando ações e serviços em saúde além da AB, sobretudo nos municípios de pequeno porte (MPP), que em sua maioria não conseguem arrecadar o suficiente para arcar com os procedimentos da AB, nem com os de MAC, para os quais acabam por ter que garantir acesso aos usuários. Os municípios pequenos ficam na dependência de serviços localizados em municípios maiores e faz com que seus gestores tenham que articular diversas estratégias para a garantia de acesso aos serviços de MAC. O Sistema de saúde brasileiro encontra-se fragmentado e essa fragmentação fica mais evidente em municípios de pequeno porte. O estudo objetivou analisar as estratégias dos municípios de pequeno porte para a garantia de acesso a serviços de média complexidade, por meio da metodologia de estudo de caso único, com várias unidades de análise. O caso estudado foi o da 18ª Regional de Saúde do Estado do Paraná, tendo seus 18 municípios de pequeno porte como unidade de análise. A população de estudo foi composta pelos gestores e os responsáveis pela regulação de consultas especializadas de cada município e também a Diretora Administrativa do CISNOP (Consórcio Intermunicipal de Saúde do Estado do Paraná). As especialidades com maior dificuldade de acesso são: Vascular, Proctologia, Geriatria, Endocrinologia, Ortopedia, Neuro-pediatria, Urologia, Reumatologia, Oftalmologia e Otorrinolaringologia Os municípios foram categorizados em alta, média e baixa dependência do Consórcio, conforme o sucesso de suas estratégias para a garantia de acesso a consultas especializadas. As estratégias levantadas foram organizadas em três categorias: sem custo adicional do município; com custo adicional para o município e com custo para o usuário e vão desde compra de serviços diretamente de prestador particular, a terceirização de serviços e também compra de consultas especializadas de outras regionais. A situação da fragmentação do sistema, no que diz respeito à garantia de acesso a serviços especializados não tem perspectiva de solução a médio prazo, assim, ficando o sucesso para a garantia de acesso aos serviços de média complexidade aos usuários, dependendo da capacidade de gestão e governança dos secretários municipais de saúde.

O processo de municipalização dos serviços de saúde delegou ao ente municipal a responsabilidade sobre o sistema de saúde de seu território, principalmente quanto à coordenação da Atenção Básica. Ocorre que, para garantir a integralidade da atenção à saúde, princípio e diretriz estruturante do SUS, este ente também assumiu os serviços de Média Complexidade (MC), e por consequência, a relação com o prestador privado complementar ao sistema, constituindo, portanto, a relação público-privado deste nível de atenção. Neste contexto, especialmente em municípios de pequeno porte (MPP), esta relação ocorre, sobretudo para a compra de consultas especializadas, procedimentos hospitalares diagnósticos, clínicos e cirúrgicos, por meio de relação contratual com o setor privado complementar, ainda que o serviço esteja localizado em outro município ou sob gestão do Estado. A relação entre os MPP e o serviço privado complementar se constrói em um cenário de descentralização política-administrativa, sendo diretamente influenciada pelos resultados da micro e macro organização das políticas de saúde; das matrizes institucionais sobre o comportamento dos atores sociais e políticos; e pelas práticas clientelistas vigentes nestes espaços. Nesta perspectiva, esta pesquisa propõe-se compreender a relação entre gestores públicos e prestadores do sistema privado complementar para a atenção de MC em uma região de saúde de municípios de pequeno porte (MPP). Trata-se de um estudo de caso de natureza qualitativa, realizada nos municípios da região de Ivaiporã (22ª Regional de Saúde do Paraná), entre o período de dezembro de 2016 a fevereiro de 2017, utilizando entrevistas por meio de roteiro semiestruturado. Os sujeitos da pesquisa foram os gestores municipais, prestadores de serviços, membros gestores da regional de saúde, consórcio intermunicipal de saúde, e apoiador do COSEMS. A análise dos resultados se deu em duas etapas, a primeira por meio de análise documental, e na segunda as entrevistas foram submetidas à técnica de análise do discurso proposta por Martins e Bicudo (2003). A análise possibilitou a caracterização sócio assistencial da região, e a construção de quatro categorias: demanda; financiamento; contratos; gestão e planejamento de serviços. Os resultados apontam que os fatores identificados nas categorias de análise referentes à demanda e ao financiamento dos serviços de MC, permitem e favorecem a relação; enquanto as características observadas nas categorias de contrato e gestão, as estabelecem e as mantém. Estes fatores estão relacionados à organização das políticas de saúde e das políticas institucionais. Destacam-se, entre outros aspectos, a influência da formação médica na demanda de serviços de MC e o excesso de intervenções diagnósticas, além de práticas de reservas de mercado para a assistência médica na região. Quanto ao financiamento os municípios custeiam os serviços de MC com recursos próprios, minimizando os investimentos na Atenção Básica. Observa-se, também, que os contratos são executados em desencontro às normas operacionais do sistema. A relação público-privado nesta região atravessa e afeta o processo de regionalização desses municípios; é marcada por forte interdependência entre gestores públicos e privados; assimetrias de poder; interesses ao acesso; e benefícios à gestão municipal, a depender da tipificação de contrato entre o município - exclusivo ou não exclusivo, com o prestador. Entre eles, vantagens, práticas clientelistas, hierarquizadas, e de maximização de resultados de atores envolvidos, são possibilitadas pela naturalização destas ações nos espaços em que ocorrem. Conclui-se que a relação estabelecida fere o comando único do sistema, possibilita práticas clientelistas, e é reforçada pelo incipiente processo de planejamento e de medidas regulatórias pela gestão pública municipal e estadual; além de apresentar a fragilidade do papel do Estado na região, bem como, das instâncias colegiadas. Os resultados demonstram a necessidade de investir em ações que favoreçam a governança e o processo de regionalização, a capacidade regulatória de governos locais, e o controle social nesta região. Esta relação deve ser aperfeiçoada por tecnologias de gestão, e modalidades de contratos que possibilitem a integralidade das ações e a autonomia dos municípios perante os prestadores.