OBJETIVO: Analisar o papel das Comissões Intergestores Regionais da 10ª e 20ª Regionais de Saúde do Paraná (CIR 10ª e 20ª RS-PR) na construção e governança da Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) para o território, considerando-se os objetivos específicos: a) Descrever e caracterizar a Macrorregião Oeste, as RUE existentes e o processo de implantação desta na 10ª e 20ª RS-PR; b) Caracterizar as normas jurídicas da Política de Atenção às Urgências no SUS e o modo como estas influenciaram a agenda de discussões para a implantação da RUE na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e nas CIR 10ª e 20ª RS-PR; c) Identificar os desafios evidenciados nas Comissões Intergestores para a gestão interfederativa e a governança das Redes de Atenção à Saúde (RAS), e d) Discutir a participação da CIR 10ª e 20ª RS-PR na construção, implantação e governança da RUE para o território. MÉTODOS: Trata-se de um estudo de caso realizado entre os anos de 2015 e 2016 junto as CIR 10ª e 20ª RS-PR, compostas por 25 municípios na 10ª RS-PR e 18 municípios na 20ª RS-PR. Para a estruturação desta tese, o objetivo específico “a” foi alcançado por meio da triangulação de dados obtidos por pesquisa documental e entrevista semiestruturada. Os demais objetivos foram apresentados no formato de artigos científicos com metodologia, resultados e conclusões próprias, conforme descrito: Objetivo b) Estudo descritivo, de natureza documental; Objetivo c) Revisão integrativa da literatura, e Objetivo d) Estudo de caso por meio de pesquisa documental, aplicação de questionário, entrevista semiestruturada e observação direta. RESULTADOS: A Macrorregião Oeste é composta por cinco Regionais de Saúde integrando 94 municípios com uma população estimada de 1.962.698 habitantes. Cascavel, sede da 10ª RS é também sede macrorregional para a média e alta complexidade. Observou-se a existência de três RUE interdependentes sendo que a conformação da RUE na 10ª e 20ª RS-PR envolveu múltiplos atores com diferentes interfaces hierárquicas no processo decisório, sob a regência do Estado, cabendo a CIR a validação do processo; identificou-se na Atenção às Urgências no SUS, predominância de planejamento normativo com forte indução central, desencadeado a partir da edição de normas jurídicas instituidoras de políticas que promovem reação em ondas junto a CIB e as CIR 10ª e 20ª RS-PR; destacam-se como desafios à gestão interfederativa e à governança das RAS a rotatividade e baixa capacidade de gestão, a ausência e/ou fragilidade dos sistemas de informação, as relações de poder existentes entre municípios e entre municípios e Estado, a insegurança jurídica para as decisões emanadas e a deficiência na proposição do financiamento de ações e serviços; identificou-se nas regiões estudadas uma estrutura formalista e burocrática com pouca autonomia no processo decisório, atrelada a insuficiente qualificação para gestão; as CIR 10ª e 20ª RS-PR apresentaram papel coadjuvante na definição da RUE, cabendo-lhes a formalização do desenho e dos critérios de financiamento interfederativo, com processos de comunicação verticais e pouco solidários. CONCLUSÕES: A despeito dos avanços observados, a participação da CIR 10ª e 20ª RS-PR se deu na fase de implantação e implementação da RUE, sendo ainda limitada sua participação na identificação dos problemas e na definição das prioridades em saúde. As CIR apresentaram-se com institucionalidade intermediária na implantação e governança da RUE, sendo fundamental que os atores envolvidos construam, a partir de suas realidades e expectativas, um horizonte comum por meio da negociação e do consenso.

Este estudo teve o objetivo de compreender a dinâmica da gestão do SUS em Municípios de Pequeno Porte (MPP) por meio da análise dos problemas e as estratégias de gestão utilizadas no cotidiano desses municípios. Trata-se de um subprojeto, fruto de uma pesquisa maior denominada “A gestão do trabalho no SUS em MPP do Paraná a partir do olhar da Equipe Gestora” aprovada pelo edital do PPSUS/2013. O estudo foi desenvolvido nos MPP da macrorregião norte do estado do Paraná, por meio de método misto, utilizando abordagem quantitativa e qualitativa. A coleta de dados ocorreu em dois movimentos. No primeiro foi realizado o levantamento do nome e função desempenhada pelas pessoas que integravam a equipe gestora dos municípios estudados. O segundo movimento abrangeu duas fases: na primeira, com aspecto quantitativo exploratório, foi caracterizado o perfil da equipe gestora; a segunda fase abordou aspectos qualitativos sobre os problemas e as estratégias de gestão, cujos dados foram obtidos por meio de discussões com integrantes chave das equipes, que foram gravadas durante um curso sobre “A Gestão do SUS em MPP”. A análise quantitativa ocorreu por meio da análise de frequência pelo Programa EPI INFO versão 3.5.1. As discussões durante o curso foram gravadas e transcritas, e realizada análise compreensiva das falas conduzida pelo referencial teórico da Teoria do Jogo Social e relações de poder, de Carlos Matus. Em relação ao perfil das pessoas integrantes da equipe gestora, destaca-se: média de idade de 37,8 anos, 66,7% são do sexo feminino, 70,5% referiram possuir ensino superior completo. A especialização na área de Gestão e Modelos de Atenção à Saúde foi a que mais se destacou com 40,2%, 43,6% possuíam experiência de atuação nas funções de gestão no município de um a seis anos, 97,9% sentiam-se preparados para exercerem sua função e a maioria da equipe gestora referiu conhecer os instrumentos de gestão e participar de sua elaboração. Da análise qualitativa foram constituídas as seguintes categorias: Os problemas da gestão em MPP; As estratégias realizadas no cotidiano da gestão; Limites da gestão do SUS em MPP. A equipe gestora posiciona-se enquanto atores sociais e jogadores responsáveis pela transformação da realidade da gestão nestes municípios. Os problemas identificados abrangeram: o processo de descentralização da gestão do SUS, sem respeitar a estrutura e os limites dos municípios; a reprodução do modelo biomédico de atenção à saúde; o número insuficiente de médicos nos MPP; e a oferta insuficiente de serviços de Média e Alta Complexidade (MAC). Para o enfrentamento desses problemas, a equipe gestora lança mão de diversas estratégias como: compra de serviços de MAC; adesão a programas e pactuações; acordos informais. Mesmo assim tais estratégias não foram potentes para a completa resolução dos problemas, o que os tornam em desafios para a gestão do SUS nestas localidades. Esses desafios são mais exacerbados nos municípios menores, devido a alguns limites como sua invisibilidade frente à organização do sistema de saúde; a falta de empoderamento dos gestores de MPP, levando a uma participação pouco efetiva no Consórcio Intermunicipal de Saúde e nas instâncias de gestão (Comissões Intergestoras Bipartite/Comissões Intergestoras Regionais); e a incipiente gestão interfederativa. Os enfrentamentos dos problemas devem ser conduzidos por processos políticos e sociais. É necessário reorganizar o processo de descentralização, para que o estado assuma uma posição de coordenação efetiva e co-participação na constituição das redes de atenção e no processo de regionalização, com financiamento condizente, retomando a responsabilidade pelo atendimento da população nos níveis de maior complexidade. Também é preciso fomentar o empoderamento do gestor municipal, com a implantação de uma cultura de enfrentamento dos problemas de forma coletiva e compartilhada entre os entes federados. Os trabalhadores de saúde e a população devem ser mobilizados em defesa deste sistema. Torna-se necessário compreender que os problemas enfrentados pelos municípios extrapolam a capacidade de gestão e passam a uma outra dimensão maior, que é o SUS ser visto enquanto uma política de Estado e um projeto a ser defendido por toda sociedade.

No Brasil, a política de saúde requer um sistema universal, integral, com participação social, financiado pelo Estado. O Sistema Único de Saúde (SUS) tem como diretrizes organizacionais a descentralização e a regionalização. Em regiões de saúde quando se aposta na construção de Rede de Atenção em Saúde (RAS) há relevância a gestão interfederativa. A Comissão Intergestores Regional (CIR) é o espaço para o desenvolvimento das inter-relações dos atores para a tomada de decisão sobre a RAS. Diante disso, o estudo foi desenvolvido com objetivo de compreender as CIR da macrorregião norte do Paraná no âmbito da gestão interfederativa. Com abordagem qualitativa, tem duas dimensões, uma exploratória e descritiva, outra compreensiva. Os dados são das atas das CIR, de grupos focais com gestores municipais e de entrevistas com representantes da gestão estadual. Para análise utiliza-se a hermenêutica-dialética que permite a interpretação dos dados cotejando-os com o referencial teórico, em uma ação objetivada, para ultrapassar o discurso manifesto e compreender os significados. As CIR foram tomadas como jogo social fundamentado na teoria de Carlos Matus. A categoria poder teve destaque. A política de saúde paranaense foi apresentada como cenário. As pautas das CIR estavam permeadas por demandas das políticas nacional e estadual. Os representantes da gestão estadual eram os principais condutores das reuniões, seguindo as orientações da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná (SESA/PR). Os assuntos, organizados em dezoito temas, foram mais informados do que deliberados. A rotatividade e o despreparo de gestores municipais dificultam a construção de um coletivo coeso. A dinâmica de trabalho dos gestores municipais foi apontada como estressante e sem valorização. O prefeito não participa diretamente da CIR, mas é um ator importante dado o poder político que detém. A dinâmica das CIR tem sido, em alguns casos, discutir e rediscutir uma problemática, sem resolver ou efetivar a solução. A distribuição do poder é assimétrica e a vontade de uns prevalece sobre a dos demais. Existem conflitos, mas eles acontecem mais fora das reuniões. Alguns acordos foram firmados com apatia. A Rede Mãe Paranaense e a Rede de Urgência e Emergência estavam sendo construídas, mas sem um eficiente sistema de governança. Alguns “arranjos” e “movimentos” como o Conselho de Secretários Municipais de Saúde, a SESA/PR e o Ministério da Saúde interferem diretamente nas pautas e nas reuniões. Outros, como o prestador hospitalar, o Consórcio Intermunicipal de Saúde, o Conselho de Saúde e o Ministério Público interferem mais na execução das decisões. Alguns nós no cenário do SUS precisam ser enfrentados referentes à sociedade, à política, à gestão e ao planejamento. Para desconstruir hegemonias que operam contra o SUS é importante a implantação de colegiados de gestão nos pontos de atenção das RAS, integrados com as CIR, formando uma Rede de Colegiados de Gestão Regional. Mas tanto nos colegiados de gestão como nas CIR o processo decisório necessita ser estabelecido dentro de acordos solidários em torno da missão de garantir o direito à saúde, integral e com qualidade, para a população.