A organização do sistema de saúde de saúde no Brasil sofreu modificações ao longo dos anos, abrangendo todos os cidadãos a partir da Constituição Federal de 1988. A descentralização do Sistema a nível municipal foi baseada nos princípios de universalidade, equidade e integralidade da atenção à saúde. As ações e procedimentos se dispuseram nos blocos de Atenção Básica (AB) e o de Média e Alta Complexidade (MAC). A municipalização do Sistema, tendo a Atenção Básica como modelo de atenção não foi acompanhada de investimentos proporcionais na organização dos demais níveis de atenção e nem na articulação entre eles. O contexto do financiamento em saúde demonstra grande peso sobre os municípios, que acabam financiando ações e serviços em saúde além da AB, sobretudo nos municípios de pequeno porte (MPP), que em sua maioria não conseguem arrecadar o suficiente para arcar com os procedimentos da AB, nem com os de MAC, para os quais acabam por ter que garantir acesso aos usuários. Os municípios pequenos ficam na dependência de serviços localizados em municípios maiores e faz com que seus gestores tenham que articular diversas estratégias para a garantia de acesso aos serviços de MAC. O Sistema de saúde brasileiro encontra-se fragmentado e essa fragmentação fica mais evidente em municípios de pequeno porte. O estudo objetivou analisar as estratégias dos municípios de pequeno porte para a garantia de acesso a serviços de média complexidade, por meio da metodologia de estudo de caso único, com várias unidades de análise. O caso estudado foi o da 18ª Regional de Saúde do Estado do Paraná, tendo seus 18 municípios de pequeno porte como unidade de análise. A população de estudo foi composta pelos gestores e os responsáveis pela regulação de consultas especializadas de cada município e também a Diretora Administrativa do CISNOP (Consórcio Intermunicipal de Saúde do Estado do Paraná). As especialidades com maior dificuldade de acesso são: Vascular, Proctologia, Geriatria, Endocrinologia, Ortopedia, Neuro-pediatria, Urologia, Reumatologia, Oftalmologia e Otorrinolaringologia Os municípios foram categorizados em alta, média e baixa dependência do Consórcio, conforme o sucesso de suas estratégias para a garantia de acesso a consultas especializadas. As estratégias levantadas foram organizadas em três categorias: sem custo adicional do município; com custo adicional para o município e com custo para o usuário e vão desde compra de serviços diretamente de prestador particular, a terceirização de serviços e também compra de consultas especializadas de outras regionais. A situação da fragmentação do sistema, no que diz respeito à garantia de acesso a serviços especializados não tem perspectiva de solução a médio prazo, assim, ficando o sucesso para a garantia de acesso aos serviços de média complexidade aos usuários, dependendo da capacidade de gestão e governança dos secretários municipais de saúde.

A Odontologia no Brasil, por um longo período destacou-se pela prática iatrogênica e mutiladora, com caráter elitista e voltado para os interesses do setor privado, inclusive reproduzindo estas características no âmbito público. No ano 2000, o Ministério da Saúde (MS) elaborou um projeto identificado como Saúde Bucal Brasil, e este embasou do ponto de vista epidemiológico a elaboração de diretrizes para a implantação da Política Nacional de Saúde Bucal (PNSB), lançada em 2004. A PNSB surge como uma alternativa para a melhoria da atenção à saúde de todos os brasileiros, visa garantir as ações de promoção, prevenção, recuperação e manutenção da saúde bucal, e aponta para uma reorganização da atenção em saúde bucal em todos os níveis de atenção. Para fazer frente a esse desafio, uma estratégia adotada foi a implantação de Centros de Especialidades Odontológicas (CEO). E em contraponto, aos modelos de saúde fragmentados, em 2014, o estado do Paraná propõe o atendimento por meio da Rede de Atenção à Saúde Bucal (RASB). O atendimento em rede propõe garantir a mudança do paradigma entre o modelo cirúrgico-restaurador para um modelo que atue na promoção de saúde, favorecendo o acolhimento universal, garantindo o acesso, e fortalecendo as unidades de saúde com cuidado integral às pessoas. Desta maneira, considerando que os pontos de atenção à saúde são os nós da rede de atenção, compreender como estes se articulam dentro da RASB, é de extrema importância para a consolidação do modelo. Com base nisso, o objetivo desta pesquisa foi compreender o papel do CEO para a organização de uma rede regionalizada de atenção à saúde bucal. Quanto ao procedimento metodológico, o estudo caracterizou-se por ser um estudo qualitativo de caráter exploratório e descritivo, realizado na 20ª Regional de Saúde (RS) do Paraná, a qual é composta por 18 municípios. Os dados foram coletados por meio de entrevistas semiestruturadas realizadas no período de março e abril de 2019, e foram submetidos à análise de discurso proposta por Martins e Bicudo (2005). Foram entrevistados 14 profissionais cirurgiões-dentistas, nove da atenção básica (AB) e cinco da média complexidade, sendo considerados informantes chaves deste estudo. Da análise das entrevistas emergiram três categorias: (1) a organização da RASB; (2) o cuidado em saúde bucal; e (3) o papel do CEO na RASB. Os resultados foram apresentados no formato de três manuscritos científicos, correspondentes a cada categoria de análise. Os dados do primeiro manuscrito identificam os serviços de Odontologia, bem como descreve a organização da RASB nesta região de saúde. De maneira que se percebe pelos profissionais o conhecimento da rede, tanto dos pontos de atenção, quanto das suas responsabilidades. Porém, ainda são frágeis os mecanismos que articulam a AB e o CEO com os serviços de alta complexidade, configurando um cenário muitas vezes dissonante daquele desenhado pela Linha Guia. O segundo manuscrito refere-se ao cuidado integral em saúde bucal, cuja a oferta limitada e a dificuldade de acesso aos serviços de saúde são frequentemente relatadas como maiores comprometedores da integralidade. Um dos principais motivos reside na fragilidade do cumprimento das atribuições relativas ao nível da AB, que gera demanda inapropriada aos níveis especializados, contribuindo para a demanda reprimida. O terceiro manuscrito permitiu identificar a posição ativa do CEO regional na região de saúde, o qual se mostrou importante para fortalecer a rede, bem como para a integralidade do cuidado. Por fim, os dados sugerem que há oferta de serviços de Odontologia presentes na 20ª RS, e a RASB no Paraná se apresenta organizada, porém ainda apresenta limitações. Quanto ao CEO, este tem um papel ativo na rede sendo um importante instrumento no processo de regionalização, porém ressalta-se a importância de ampliar e garantir o acesso equânime e de qualidade às necessidades de saúde bucal da população, com a garantia de continuidade do cuidado iniciado na AB.