O presente estudo traz a abordagem de um tema de grande relevância social, a mortalidade materna e como a avaliação dos casos de quase morte materna/near miss materno, podem subsidiar as políticas de saúde materno infantis para evitar esse desfecho. Este trabalho foi desenvolvido por meio de estudo qualitativo, na perspectiva das narrativas e escuta de quatro mulheres que vivenciaram a quase morte materna através de entrevistas de profundidade e análise de conteúdo. Dentre os objetivos do trabalho estão a caracterização das mulheres que sofreram este agravo, a abordagem das demoras assistenciais em saúde, a compreensão destas mulheres sobre o evento de quase morte ocorrido com elas e a reconstrução por meio de figuras dos caminhos percorridos em busca de assistência. Os resultados obtidos evidenciaram pontos frágeis em comum tanto na saúde pública, quanto nos serviços de saúde suplementar, envolvendo questões relacionadas a informações insuficientes ou falta delas, qualificação profissional, acolhimento, questões de gênero e violação de direitos. Para as usuárias do serviço público o diferencial acrescentado foi a dificuldade de acesso aos serviços especializados para realização do pré-natal de alto risco. Este trabalho revelou como fundamental o papel da atenção primária à saúde, principalmente pela possibilidade de interferência direta nas demoras assistenciais I e II. As ações de avaliação e monitoramento sistemáticos dos indicadores de morbimortalidade materna e infantil, bem como o reconhecimento dos territórios e de outros determinantes sociais envolvidos no processo saúde-doença são imprescindíveis para direcionamento das políticas públicas de saúde, bem como para e reorganização dos processos de trabalho nos serviços públicos e privados. Utilizar os casos de quase morte materna como evento sentinela, demonstra-se uma ferramenta importante para elaborar propostas de vigilância, a fim de evitar a morte materna como desfecho final.