No Brasil, a Política de Atenção Básica possui um conjunto de estratégias indutoras de mudanças para o fortalecimento da Atenção Básica, que devem ser implementadas pelos municípios. Dentre esses, os Municípios de Pequeno Porte, muitas vezes, possuem fragilidades já instaladas que dificultam o desenvolvimento dessas estratégias. Para a organização da prática de saúde na Atenção Básica por meio de tais ações fortalecedoras, ressalta-se a equipe gestora dos serviços de saúde municipais como detentoras de papel decisivo. Diante deste contexto, esse estudo buscou analisar a implementação das estratégias federais para o fortalecimento da Atenção Básica em Municípios de Pequeno Porte da macrorregião norte do Paraná. Os dados foram coletados entre 2014 e 2015 durante três movimentos: no primeiro foi realizada a análise documental que visou identificar e analisar as Estratégias Fortalecedoras da Atenção Básica no Sistema Único de Saúde; o segundo movimento utilizou a abordagem quantitativa para levantar as Estratégias Fortalecedoras da Atenção Básica desenvolvidas nos Municípios de Pequeno Porte e o terceiro movimento utilizou a abordagem qualitativa para analisar como as Estratégias Fortalecedoras da Atenção Básica entram na agenda decisória desses municípios, as atividades desenvolvidas para a operacionalização das mesmas e o significado de sua implementação. O segundo e terceiro movimentos do estudo foram realizados em 82 municípios da macrorregião norte do Paraná. A população de estudo foi constituída pelos trabalhadores de saúde que integravam as equipes gestoras dos mesmos. Foram encontradas 224 normas jurídicas, relacionadas a 22 estratégias priorizadas pelo Ministério da Saúde para o fortalecimento da Atenção Básica. O levantamento sobre as estratégias federais em desenvolvimento nos municípios mostrou que das 22 ações, nove tiveram repasse de recursos nacionais para os mesmos, três foram relatadas por toda a equipe gestora (744 entrevistados) e 13 foram referidas pela equipe de gestores chave (55 trabalhadores). Os profissionais da equipe de gestores chave revelaram que as Estratégias Fortalecedoras da Atenção Básica são formuladas pelo Poder Executivo Federal e chegam até os municípios “prontas”, principalmente por meio de portarias. Depois de tomar conhecimento sobre uma nova estratégia, os municípios podem decidir por implantar ou não determinada ação, ou seja, entra (ou não) na sua agenda. Um conjunto de condições, criadoras de uma janela de oportunidade influenciam os Municípios de Pequeno Porte a aderir uma determinada estratégia: os recursos financeiros atrelados à estratégia; a fragilidade do município em relação ao provimento da força de trabalho e os empreendedores governamentais do processo decisório dessas ações. Feita a adesão, são desenvolvidas um conjunto de atividades relacionadas com a implementação das estratégias, dentre essas: a viabilização e capacitação da força de trabalho; o cumprimento de atividades para avaliação de resultados e recebimento de recursos; a ação do prefeito no desenvolvimento das estratégias; o enfrentamento dos impasses relacionados ao profissional médico e a construção de redes de saúde informais. Para a equipe de gestores chave, as Estratégias Fortalecedoras da Atenção Básica significaram uma melhoria do cuidado prestado ao longo dos anos, no entanto, também expressam o domínio do Poder Executivo Federal na formulação dessas ações.

No Brasil, a política de saúde requer um sistema universal, integral, com participação social, financiado pelo Estado. O Sistema Único de Saúde (SUS) tem como diretrizes organizacionais a descentralização e a regionalização. Em regiões de saúde quando se aposta na construção de Rede de Atenção em Saúde (RAS) há relevância a gestão interfederativa. A Comissão Intergestores Regional (CIR) é o espaço para o desenvolvimento das inter-relações dos atores para a tomada de decisão sobre a RAS. Diante disso, o estudo foi desenvolvido com objetivo de compreender as CIR da macrorregião norte do Paraná no âmbito da gestão interfederativa. Com abordagem qualitativa, tem duas dimensões, uma exploratória e descritiva, outra compreensiva. Os dados são das atas das CIR, de grupos focais com gestores municipais e de entrevistas com representantes da gestão estadual. Para análise utiliza-se a hermenêutica-dialética que permite a interpretação dos dados cotejando-os com o referencial teórico, em uma ação objetivada, para ultrapassar o discurso manifesto e compreender os significados. As CIR foram tomadas como jogo social fundamentado na teoria de Carlos Matus. A categoria poder teve destaque. A política de saúde paranaense foi apresentada como cenário. As pautas das CIR estavam permeadas por demandas das políticas nacional e estadual. Os representantes da gestão estadual eram os principais condutores das reuniões, seguindo as orientações da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná (SESA/PR). Os assuntos, organizados em dezoito temas, foram mais informados do que deliberados. A rotatividade e o despreparo de gestores municipais dificultam a construção de um coletivo coeso. A dinâmica de trabalho dos gestores municipais foi apontada como estressante e sem valorização. O prefeito não participa diretamente da CIR, mas é um ator importante dado o poder político que detém. A dinâmica das CIR tem sido, em alguns casos, discutir e rediscutir uma problemática, sem resolver ou efetivar a solução. A distribuição do poder é assimétrica e a vontade de uns prevalece sobre a dos demais. Existem conflitos, mas eles acontecem mais fora das reuniões. Alguns acordos foram firmados com apatia. A Rede Mãe Paranaense e a Rede de Urgência e Emergência estavam sendo construídas, mas sem um eficiente sistema de governança. Alguns “arranjos” e “movimentos” como o Conselho de Secretários Municipais de Saúde, a SESA/PR e o Ministério da Saúde interferem diretamente nas pautas e nas reuniões. Outros, como o prestador hospitalar, o Consórcio Intermunicipal de Saúde, o Conselho de Saúde e o Ministério Público interferem mais na execução das decisões. Alguns nós no cenário do SUS precisam ser enfrentados referentes à sociedade, à política, à gestão e ao planejamento. Para desconstruir hegemonias que operam contra o SUS é importante a implantação de colegiados de gestão nos pontos de atenção das RAS, integrados com as CIR, formando uma Rede de Colegiados de Gestão Regional. Mas tanto nos colegiados de gestão como nas CIR o processo decisório necessita ser estabelecido dentro de acordos solidários em torno da missão de garantir o direito à saúde, integral e com qualidade, para a população.