O financiamento do SUS sempre foi um desafio e gerir este complexo sistema requer conhecimento técnico e ousadia por parte dos gestores. Operacionalizar um dos maiores orçamentos públicos de um governo traz grandes preocupações e reponsabilidades. Isso demonstra a necessidade de processos educativos sobre gestão orçamentária para gestores e equipes gestoras municipais da saúde. O objetivo da pesquisa foi analisar o processo de planejamento orçamentário da saúde de municípios da macrorregião norte do Paraná e contribuir para sua qualificação. Trata-se de uma pesquisa-ação, envolvendo dois momentos. O momento 1 compreendeu a fase exploratória e fase da pesquisa aprofundada da pesquisa-ação. A fase Exploratória foi realizada por meio de entrevistas com roteiro semiestruturado, com gestores e contadores de nove municípios da macrorregião norte do Paraná com questões relacionadas ao processo de planejamento e orçamento da saúde. As entrevistas foram gravadas e transcritas e aconteceram de forma presencial nos municípios, no período de junho a setembro de 2022. A fase de pesquisa Aprofundada foi desenvolvida a partir da análise dos resultados da fase exploratória e a partir da análise foram identificadas as necessidades de aprofundamento dos temas emergidos nas entrevistas e definidos os conteúdos/temáticas das oficinas. O momento 2 contemplou as etapas das fases de Ação e de Avaliação da pesquisa-ação. Na fase de Ação foram realizadas oficinas de Educação Permanente em Saúde (EPS). Quatro oficinas foram realizadas com a participação de equipes gestoras de cinco municípios da macrorregião norte. Os sujeitos das oficinas foram 13 participantes, destes, três ocupavam cargo de gestores e quatro deles cargo de diretores, dois administrativos, um enfermeiro, um coordenador, um contador e um tecnólogo. As oficinas aconteceram de forma presencial, com duração de seis horas cada, no período de novembro de 2023 a abril de 2024. A fase de Avaliação aconteceu de três formas. A primeira, por meio da atividade de dispersão, na qual ao final de cada oficina os participantes recebiam uma atividade para realizarem em seus municípios e trazerem no próximo encontro. A segunda, consistia em uma ficha de avaliação aplicada ao final de cada oficina. E a terceira aconteceu por meio de visita aos municípios, onde foram realizadas entrevistas com roteiro temático. O referencial teórico utilizado para análise dos dados foi a hermenêutica crítica, proposta por Paul Ricouer e interpretados com apoio do referencial do federalismo e da Educação Permanente em Saúde. Os resultados da fase Exploratória demonstraram a necessidade de melhor qualificação das equipes técnicas da saúde para execução orçamentária nos municípios. Esse cenário justificou a intervenção junto aos municípios por meio das oficinas de EPS com foco em temas relacionados ao financiamento da saúde, nas regras dos repasses e execução dos recursos federais; planejamento e instrumentos de gestão; na nova lei de licitações, que impacta diretamente no planejamento das compras e contratações dos municípios e nos fundamentos essenciais para construção e execução do orçamento. Os resultados revelaram que participantes de modo geral avaliaram de forma positiva as oficinas, alguns enfatizaram a necessidade desses processos serem permanentes, e por serem municípios pequenos, com equipes enxutas, muitas vezes não conseguem acompanhar as atualizações que a gestão pública exige. Durante o processo de formação foi possível verificar que as oficinas provocaram mudanças nos processos de trabalho. Na percepção dos participantes, as oficinas que tiveram conteúdos mais práticos foram as melhores avaliadas, pois trouxeram concretude e aplicação imediata junto às suas equipes. Reconheceram que precisam se apropriar mais de assuntos relacionados ao financiamento e gestão do orçamento. As complexas relações com os demais departamentos da prefeitura e a prática da alternância de cargos que acontece a cada novo governo que instala, interferem diretamente para que os conhecimentos adquiridos em processos de formação em EPS sejam aplicados no serviço. A gestão orçamentária, por mais complexa que seja, se mostrou como uma atividade possível de as equipes gestoras se apropriarem. Faz-se necessário que mais intervenções pela metodologia de EPS sejam ofertadas para gestores de saúde e também para as equipes de contabilidade e financeira das prefeituras.

Desde a impositividade do orçamento federal, iniciada em 2014, tornou-se obrigatória a execução de parte das emendas parlamentares (EPs), e definiram-se percentuais mínimos a serem gastos em ações e serviços públicos de saúde com esses recursos. Com isso, essa fonte de financiamento passou a ocupar lugar de destaque nas despesas do Ministério da Saúde (MS), especialmente na modalidade de transferências aos municípios. Tais fatos, aliados a um contexto de austeridade fiscal, condicionaram as EPs como uma importante estratégia para o custeio do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Atenção Primária à Saúde (APS) no âmbito local. Frente a esse cenário, o objetivo principal desta tese foi analisar os efeitos da alocação de recursos federais por EPs para o financiamento da atenção primária e para a gestão financeira do SUS no âmbito municipal. O método envolveu duas etapas: uma, de abrangência nacional e caráter quantitativo, consistiu na análise de dados secundários sobre a execução das despesas em saúde do MS com foco nas transferências federais por EPs aos municípios. Nessa etapa, o efeito do repasse das EPs sobre o financiamento municipal foi verificado de forma estratificada por porte populacional dos municípios, por meio de modelos de equações de estimativas generalizadas. A outra etapa, de caráter qualitativo, compreendeu um estudo de caso, de cunho exploratório, desenvolvido em nove municípios da Macrorregião Norte do Paraná, por meio de entrevistas com equipes gestoras, realizadas entre julho e setembro de 2022, cujos resultados foram submetidos à análise hermenêutica crítica. A análise dos resultados apontou que o repasse de EPs para a APS apresentou: grande discrepância nos valores per capita entre os municípios de diferentes portes populacionais; inexistência de correlação com a despesa municipal em ASPS naqueles com mais de 10.000 habitantes; e associação inversa com a despesa em atenção primária à saúde (p < 0,050) em todos os grupos avaliados. O estudo de caso demonstrou que as EPs restringem a autonomia da gestão local do SUS, comprometem o processo de planejamento e a execução orçamentária-financeira. Conclui-se que as EPs não garantem maiores investimentos na APS no âmbito municipal; mas sim, substituem fontes de investimento, permitindo que recursos próprios, anteriormente planejados para essa área, sejam destinados a outros fins. A coexistência de fragilidades estruturais de gestão - predominantes em grande parte dos municípios –, somada à escassez de recursos financeiros e à elevada demanda assistencial, favorece a configuração de uma lógica impulsiva na execução das EPs, em detrimento de ações planejadas e sustentáveis em áreas estruturantes da saúde, como é o caso da APS.

A multiplicidade de modelos institucionais de gestão e prestação de serviços de saúde no Brasil mostra-se como um importante aspecto do processo de regionalização do SUS, especialmente em municípios de pequeno porte. A etapa de contratualização desses modelos institucionais apresenta-se como estratégia para o acesso dos usuários à atenção especializada ambulatorial e hospitalar; constitui-se como fase obrigatória para a oferta de serviços de saúde; e, encontra-se envolvida por diferentes formas de cooperação entre os entes federados e desses com distintas modalidades de prestação de serviços. Cada uma delas revela uma série de elementos, com regras e formatações institucionais, além de critérios contratuais distintos a depender de sua natureza jurídica. Ainda, são produtos de um determinado contexto histórico, reflexo de reformas constitucionais e administrativas, consequência da implementação de políticas específicas, bem como de demais aspectos relacionados às relações público-privadas. Nesse contexto, os processos de regionalização e contratualização dos serviços de saúde são variáveis dependentes, condicionados por fatores diversos, entre eles, as desigualdades e iniquidades na oferta, e a diversidade de atores e prestadores públicos e privados com ou sem fins lucrativos disponíveis no território. Dessa forma, ao considerar que a região de saúde é o lócus principal de organização do SUS com vistas à garantia constitucional da integralidade da atenção, essa pesquisa apresenta como objetivo principal, compreender como as estratégias de contratualização das modalidades institucionais de gestão e prestação de serviços para a assistência à saúde relacionam-se com a cooperação e com o processo de regionalização do SUS em regiões formadas por municípios de pequeno porte. Trata-se de um estudo de casos múltiplos, de caráter qualitativo, desenvolvido entre os meses de dezembro de 2019 a janeiro de 2021 na macrorregião norte do Paraná (16ª, 17ª, 18ª, 19ª e 22ª regionais de saúde), por meio do levantamento de dados secundários e entrevistas, utilizando-se de roteiro semiestruturado. Os sujeitos da pesquisa foram: gestores municipais, prestadores de serviços, técnicos das regionais de saúde, gestor estadual, diretor do consórcio público, representantes do Conselho de Secretarias Municipais de Saúde (COSEMS), e membro do controle social. As entrevistas foram submetidas à análise hermenêutica crítica, e os dados foram interpretados com apoio do referencial de análise de políticas. Os resultados foram organizados em seis capítulos, um fruto de revisão documental e outros cinco, representando os casos elencados para investigação: a) o caso da administração pública direta (HPP), b) o caso dos hospitais sem fins lucrativos, c) o caso dos hospitais com fins lucrativos, d) o caso da fundação estatal de direito privado (FEDP), e, e) o caso do consórcio público de saúde (CPS). O capítulo de revisão documental apresenta os antecedentes do processo de contratualização e regionalização de serviços no âmbito do SUS; propõe uma classificação a respeito das modalidades de contratos entre entes federados; e realiza um debate acerca da gestão do SUS e de estratégias de contratualização com vistas à regionalização e à direção única. Os demais capítulos apontam para diferentes formas de cooperação entre os entes envolvidos, a depender do caso (cooperação técnica, interfederativa, contratual, lucrativa, entre outras), bem como as modalidades que favorecem ou não o processo de regionalização nas regiões de estudo. Observa-se também que as formas de contratualização das modalidades discutidas estão diretamente relacionadas ao fato de os municípios envolvidos deterem ou não a gestão do teto de média e alta complexidade (MAC). Além disso, destacam-se entre os casos analisados: forte empresariamento e benefícios jurídicos-legais relacionados às modalidades institucionais de gestão e prestação de serviços; características mistas (top-down e bottom-up) de implantação da política de regionalização; concepções distintas entre os atores envolvidos a respeito da privatização e terceirização dos serviços de saúde; legislações e normativas capazes de formar grupos e arenas de interesse no financiamento público; provisão de profissionais de saúde por meio da terceirização e da precarização de vínculos; e, ainda, ausência na atualização e lacunas na legislação de políticas de contratualização. Conclui-se que não há como discutir o processo de regionalização sem relacioná-lo à contratualização dos serviços, e sobretudo, às políticas públicas que os envolvem. Nessa perspectiva, a regionalização e a contratualização são, mutuamente, variáveis dependentes. Portanto, para o fortalecimento desse processo, advoga-se a favor da construção de um instrumento contratual de cooperação, que permita, a partir do planejamento territorial, a contratualização de serviços de abrangência microrregional ou regional, com segurança jurídica, e alocação de recursos tripartite, com a participação e apoio de núcleos específicos nas universidades públicas. Advoga-se também, por políticas que minimizem as iniquidades de determinados modelos de gestão, por meio de critérios que fortaleçam, entre outros: a participação popular; as especificidades contratuais regionais; a integralidade da atenção; os mecanismos de regulação e governança; e os espaços de negociação e articulação gestora. Há ainda a necessidade de fortalecer a gestão pública a partir de arranjos e serviços voltados ao público e não ao mercado.