Este estudo teve o objetivo de compreender a dinâmica da estrutura de gestão da média complexidade hospitalar pública de uma Região de Saúde e sua influência para o desempenho destas instituições na Rede de Urgência e Emergência. Foi realizado em dois hospitais públicos de média complexidade de uma Região de Saúde, utilizando-se do método de natureza mista, a partir de dados quantitativos e qualitativos, em três momentos. No primeiro momento desenvolveu-se um estudo exploratório, com coleta de dados secundários, a partir de uma abordagem documental e; outro quantitativo, para permitir a pesquisadora aprofundar seus conhecimentos sobre o contexto estudado. Na abordagem documental buscou-se conhecer a tipologia e perfil dos hospitais, a capacidade instalada, a abrangência regional, aspectos organizacionais e sua estrutura de gestão. Utilizou-se de documentos institucionais (planos estratégicos, organogramas, contratos e convênios firmados, plano municipal e estadual de saúde, o Plano de Ação de Urgência e Emergência da Macrorregião Norte do estado e o Plano Diretor de Regionalização). Na abordagem quantitativa realizou-se a coleta de dados dos relatórios da Auditoria Operacional realizada pela Diretoria de Regulação da Atenção à Saúde do município onde os hospitais se localizam; dos relatórios do Protocolo de Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco das instituições; e do Sistema de Informações Hospitalares (SIH/SUS). Os dados quantitativos referiram-se ao período de janeiro de 2016 a junho de 2017, sendo os documentos analisados vigentes no mesmo período. No segundo momento foi utilizada abordagem qualitativa, com entrevistas realizadas com sete atores envolvidos na estrutura de gestão dos hospitais para atuação da Rede de Urgência e Emergência. Em um terceiro momento, foi realizada a Triangulação de Métodos, relacionando dados qualitativos aos elementos documentais e quantitativos, com posterior aplicação da análise hermenêutica de Paul Ricoeur. A média complexidade hospitalar estudada constitui-se de instituições estaduais localizadas em um município responsável pela gestão total do sistema de saúde e, desta maneira, possui relação estreita com as diretorias dos hospitais estudados. Esta relação é estabelecida por meio de um contrato firmado que envolve também o Consórcio Intermunicipal de Saúde e prevê transferências de recursos federais para o financiamento da produção hospitalar, recebido pelo ente municipal. A análise da estrutura de gestão permitiu identificar a existência de dois núcleos (Círculo Municipal e Círculo Estadual), revelando-se complexa e atomizada com poder centralizado no gestor municipal que detém a autoridade legal, domínio dos recursos financeiros e maior capacidade produtiva na região de saúde. Ao passo em que isto acontece, existe um distanciamento do Estado que delega às diretorias das instituições a autonomia para negociações e pactuações no âmbito regional. A autonomia dos hospitais visionada pelo ente estadual se revela como um fator de risco para os processos de gestão efetivos, devido à rotatividade da gestão hospitalar que no contexto, se origina de indicações político-partidárias, relacionadas ao poder político vigente. Apesar destes hospitais se constituírem em serviços de referência para RUE, constatou-se que os mesmos possuem uma demanda instalada para os serviços de urgência e emergência majoritariamente constituída por pessoas residentes no próprio município em que estão instalados (96,2% no hospital A e 97,4% no hospital B). Desta demanda, 70,8% e 61,9% evoluem para internação nos hospitais A e B, respectivamente. Das internações, observou-se que 36,3% e 42,3% consistem em Condições Sensíveis a Atenção Primária. Os atores do estudo reconhecem as dificuldades enfrentadas pela Atenção Primária em Saúde no município como um dos determinantes de impacto na atenção hospitalar de média complexidade. Concluiu-se que, mesmo que os planos de trabalho voltados à regionalização coloquem os hospitais deste estudo como componentes da Rede de Urgência e Emergência voltados a assistência de média complexidade à 21 municípios constituintes da região de saúde, existem dificuldades de regionalização do atendimento destes serviços que, em conjunto com a centralização do poder localmente, revela a atomização do sistema municipal. A dissociação apresentada pela estrutura de gestão analisada nesta pesquisa evidencia o aumento de poder centralizado no ente municipal enquanto o Estado se envolve na sustentação estrutural dos hospitais e nas diretrizes de gestão que, como exposto, pouco se relaciona com o ente municipal e ocorre diretamente com a gestão hospitalar, rotativa e política. Este distanciamento do Estado reflete na autonomia e poder dos atores hospitalares enquanto eleva o poder político do município nas pactuações e implementação de políticas, ficando instituições estaduais sob o comando dos interesses políticos municipais e de atendimento a demanda por atenção em saúde do território com consequentes dificuldades de regionalização dos serviços estudados. Este estudo demonstrou necessidades de revisão nos processos de gestão dos hospitais, com tentativas de resgatar o protagonismo do Estado e de seus representantes, especialmente os atores da gestão hospitalar; e inserir a problemática aqui apresentada em discussões nos espaços de governança regional.

INTRODUÇÃO: Apesar da grande maioria dos municipios brasileiros serem de pequeno porte, poucos estudos tem se debruçado sobre o Sistema Único de Saúde –(SUS) e sobre o papel dos hospitias existentes nessas localidades, principamente estudos acerca do uso político destes, bem como sobre o poder simbólico que eles exercem. OBJETIVOS: Este estudo buscou refletir sobre o papel dos hospitais de pequeno porte (HPP) em municípios de pequeno porte (MPP) da região de Londrina, bem como, aprofundar a compreensão sobre a relação destes com as normativas do Sistema Único de Saúde (SUS) no que diz respeito aos programas de atendimento em redes de atenção à saúde (RAS), tais como a Rede de Urgência e Emergência (RUE) e da Rede Mãe Paranaense e também analisar os desafios dos gestores, os fatores que interferem na gestão e o poder simbólico dos hospitais em MPP. MÉTODOS: Estudo exploratório, de natureza compreensiva e interpretativa, desenvolvido por meio de métodos mistos, do tipo sequencial exploratório, utilizando-se de dados quantitativos e qualitativos. A coleta de dados e as entrevistas foram realizadas no período de março a dezembro de 2016, em 14 municípios de pequeno porte, que possuem hospitais, localizados na macrorregião norte do Paraná, na abrangência da 17ª Regional de Saúde. Os sujeitos foram os secretários de saúde e os diretores dos hospitais estudados, entrevistados utilizando roteiro semiestruturado. O foco teórico para a análise deste trabalho foi o conjunto de conceitos formulados para entender a sociedade moderna do sociólogo francês Pierre Bourdieu (1930- 2002), especialmente os conceitos de poder simbólico, campo, habitus e capital. RESULTADOS: Apresentados por meio de três manuscritos científicos. Os dados do primeiro revelaram extrema ociosidade da capacidade instalada, centros cirúrgicos inativos e baixíssima ocupação dos leitos hospitalares, não estando adequados à Política Nacional para Hospitais de Pequeno Porte (PNPHPP). O segundo manuscrito indicou que para os gestores entrevistados é fundamental a construção de um discurso pela manutenção desses hospitais ainda que faltem recursos para um atendimento integral, eficiente e que responda de forma resolutiva às demandas da população, pois o seu fechamento causaria um impacto negativo para a legitimação do gestor em exercício. Constatou-se que os HPP participam da RUE, embora não possuam condições de resolver muitos dos problemas dos pacientes atendidos, mas, como estão incluídos nas centrais reguladoras, os usuários podem ser encaminhados para hospitais de maior porte, conforme o desejo da população. Quanto a participarem da Rede Mãe Paranaense, verificou-se que a maioria dos HPP não tem condições de integração, tornando-se meros encaminhadores de gestantes para hospitais/maternidades de referência, embora o desejo dos gestores e da população local fosse que a atenção às parturientes ocorresse nos municípios de residência. O terceiro manuscrito, por fim, revelou que o capital político mobilizado pelo Poder Executivo local, representado por prefeitos e secretários de saúde, é determinante na seleção e escolha dos agentes que ocupam os cargos de direção e de outras funções nos hospitais. Logo, a autonomia da gestão técnica dos hospitais é limitada pelas condições estabelecidas mediante jogos de poder pertencentes ao campo político. TECENDO CONSIDERAÇÕES: Os HPP apresentaram desempenho abaixo do preconizado na assistência à saúde para a população à qual se destinam, bem como inserção incipiente na RAS. Os capitais simbólico e político investidos na ideia do Hospital ajudam a compreender por que, mesmo com baixa produtividade e custos elevados, os agentes políticos não abrem mão de custeá-los, ampliá-los ou mantê-los com os meios que dispõem.