A multiplicidade de modelos institucionais de gestão e prestação de serviços de saúde no Brasil mostra-se como um importante aspecto do processo de regionalização do SUS, especialmente em municípios de pequeno porte. A etapa de contratualização desses modelos institucionais apresenta-se como estratégia para o acesso dos usuários à atenção especializada ambulatorial e hospitalar; constitui-se como fase obrigatória para a oferta de serviços de saúde; e, encontra-se envolvida por diferentes formas de cooperação entre os entes federados e desses com distintas modalidades de prestação de serviços. Cada uma delas revela uma série de elementos, com regras e formatações institucionais, além de critérios contratuais distintos a depender de sua natureza jurídica. Ainda, são produtos de um determinado contexto histórico, reflexo de reformas constitucionais e administrativas, consequência da implementação de políticas específicas, bem como de demais aspectos relacionados às relações público-privadas. Nesse contexto, os processos de regionalização e contratualização dos serviços de saúde são variáveis dependentes, condicionados por fatores diversos, entre eles, as desigualdades e iniquidades na oferta, e a diversidade de atores e prestadores públicos e privados com ou sem fins lucrativos disponíveis no território. Dessa forma, ao considerar que a região de saúde é o lócus principal de organização do SUS com vistas à garantia constitucional da integralidade da atenção, essa pesquisa apresenta como objetivo principal, compreender como as estratégias de contratualização das modalidades institucionais de gestão e prestação de serviços para a assistência à saúde relacionam-se com a cooperação e com o processo de regionalização do SUS em regiões formadas por municípios de pequeno porte. Trata-se de um estudo de casos múltiplos, de caráter qualitativo, desenvolvido entre os meses de dezembro de 2019 a janeiro de 2021 na macrorregião norte do Paraná (16ª, 17ª, 18ª, 19ª e 22ª regionais de saúde), por meio do levantamento de dados secundários e entrevistas, utilizando-se de roteiro semiestruturado. Os sujeitos da pesquisa foram: gestores municipais, prestadores de serviços, técnicos das regionais de saúde, gestor estadual, diretor do consórcio público, representantes do Conselho de Secretarias Municipais de Saúde (COSEMS), e membro do controle social. As entrevistas foram submetidas à análise hermenêutica crítica, e os dados foram interpretados com apoio do referencial de análise de políticas. Os resultados foram organizados em seis capítulos, um fruto de revisão documental e outros cinco, representando os casos elencados para investigação: a) o caso da administração pública direta (HPP), b) o caso dos hospitais sem fins lucrativos, c) o caso dos hospitais com fins lucrativos, d) o caso da fundação estatal de direito privado (FEDP), e, e) o caso do consórcio público de saúde (CPS). O capítulo de revisão documental apresenta os antecedentes do processo de contratualização e regionalização de serviços no âmbito do SUS; propõe uma classificação a respeito das modalidades de contratos entre entes federados; e realiza um debate acerca da gestão do SUS e de estratégias de contratualização com vistas à regionalização e à direção única. Os demais capítulos apontam para diferentes formas de cooperação entre os entes envolvidos, a depender do caso (cooperação técnica, interfederativa, contratual, lucrativa, entre outras), bem como as modalidades que favorecem ou não o processo de regionalização nas regiões de estudo. Observa-se também que as formas de contratualização das modalidades discutidas estão diretamente relacionadas ao fato de os municípios envolvidos deterem ou não a gestão do teto de média e alta complexidade (MAC). Além disso, destacam-se entre os casos analisados: forte empresariamento e benefícios jurídicos-legais relacionados às modalidades institucionais de gestão e prestação de serviços; características mistas (top-down e bottom-up) de implantação da política de regionalização; concepções distintas entre os atores envolvidos a respeito da privatização e terceirização dos serviços de saúde; legislações e normativas capazes de formar grupos e arenas de interesse no financiamento público; provisão de profissionais de saúde por meio da terceirização e da precarização de vínculos; e, ainda, ausência na atualização e lacunas na legislação de políticas de contratualização. Conclui-se que não há como discutir o processo de regionalização sem relacioná-lo à contratualização dos serviços, e sobretudo, às políticas públicas que os envolvem. Nessa perspectiva, a regionalização e a contratualização são, mutuamente, variáveis dependentes. Portanto, para o fortalecimento desse processo, advoga-se a favor da construção de um instrumento contratual de cooperação, que permita, a partir do planejamento territorial, a contratualização de serviços de abrangência microrregional ou regional, com segurança jurídica, e alocação de recursos tripartite, com a participação e apoio de núcleos específicos nas universidades públicas. Advoga-se também, por políticas que minimizem as iniquidades de determinados modelos de gestão, por meio de critérios que fortaleçam, entre outros: a participação popular; as especificidades contratuais regionais; a integralidade da atenção; os mecanismos de regulação e governança; e os espaços de negociação e articulação gestora. Há ainda a necessidade de fortalecer a gestão pública a partir de arranjos e serviços voltados ao público e não ao mercado.

Os Consórcios Intermunicipais de Saúde (CIS) surgiram no âmbito do Sistema Único de Saúde do Brasil no final da década de 80 e tomaram vulto na década de 90. Os gestores municipais aderiram a essa estratégia inovadora de gestão de serviços de saúde para unir esforços, visando potencializar e otimizar a oferta, principalmente, de assistência médica especializada. No entanto, os Consórcios Intermunicipais de Saúde, ao serem implantados, precisam estar dentro de um contexto planejado – adequada atenção à saúde básica e eficiente sistema de referência e contra-referência – para não permitir que a oferta de consultas médicas especializadas e de exames de apoio diagnóstico e terapêutico cresça desordenadamente e fora do perfil de necessidade da população. Partindo dessa concepção, esta pesquisa objetiva analisar os Consórcios Intermunicipais de Saúde do Paraná, focalizando a assistência médica especializada. Foram pesquisados os vinte Consórcios que estavam implantados no Paraná em 2000, dos quais um foi analisado de forma mais detalhada. Os dados foram coletados em três etapas: dos relatórios sobre os Consórcios do Paraná, realizados pelo Conselho Estadual de Saúde; através de questionários enviados para os vinte Consórcios; e, ainda, do Consórcio focalizado, diretamente dos documentos do próprio Consórcio. Os dados foram transcritos em bancos de dados do Epi Info 6.04b e em planilhas do Microsoft Excel. A análise foi realizada em duas etapas. Primeiramente, são apresentados e discutidos os dados referentes aos 20 CIS do Paraná. Depois, são apresentados e discutidos os dados referentes ao CIS focalizado especificamente. Dos 399 municípios paranaenses, 81,5% pertencem a CIS e totalizam uma população de 5.378.636 habitantes. Essa população corresponde a 56,3% da população do estado. Os especialistas são cedidos pelos municípios, estado e união e contratados pelos consórcios. Essa última categoria concentra 69,2% dos especialistas. Conseqüentemente, há ampliação da oferta de consultas especializadas, embora também se tenha criado uma polêmica sobre a relação público/privado. No consórcio focalizado, detectou-se falha no mecanismo de referência e contra-referência, além de se observar uma dificuldade de ajuste entre a programação da oferta de consultas e exames realizada pelo CIS, os municípios consorciados e a necessidade da população. Do total de pacientes em fila de espera, 35,7% aguardavam consulta de oftalmologia e 30,9% de neurologia. Há necessidade de se implantarem ações visando efetivar o mecanismo de referência e contra-referência. O Consórcio Intermunicipal de Saúde é uma estratégia em construção que, provavelmente, sofrerá mudanças com a implantação da Norma Operacional da Assistência à Saúde, mas que tende a se efetivar no SUS. A implantação de CIS é um dos caminhos viáveis para potencializar e organizar a assistência médica especializada, mas ele necessita ser utilizado com critérios e planejamento.

A forma predominante de remuneração utilizada pelo Sistema Único de Saúde ainda é o pagamento por produção com base em tabelas. Desde 2004 a Reforma do Sistema Atenção Hospitalar Brasileira e a política de hospitais de ensino prevê a contratualização destes hospitais com os gestores loco-regionais em nova lógica de financiamento, visando melhorar a eficiência e efetividade dos mesmos, com foco em resultados. O estudo avalia a performance de um hospital universitário e de ensino antes e após a contratualização. Trata-se de uma pesquisa avaliativa, descritiva e exploratória, de abordagem quantitativa. Foram definidas as dimensões de estrutura e resultado e oito categorias analíticas: instalações e equipamentos, recursos humanos, receita, produção, produtividade, custos, qualidade e ensino/pesquisa, e respectivos indicadores com base nos propostos por Bittar, nas diretrizes para a contratualização, nos critérios para avaliação institucional, na padronização de censo hospitalar e nos parâmetros assistenciais estabelecidos pelo Ministério da Saúde. O protótipo do instrumento foi apreciado por seis gerentes e assessores envolvidos com o processo no Hospital em estudo. Foi realizada análise comparativa do desempenho nos três anos antes (2002-2004) e três anos após (2006-2008) a contratualização. Os resultados mostram algumas mudanças: na dimensão estrutura, houve melhora nas categorias instalações e equipamentos e receita, e piora na categoria recursos humanos; na dimensão resultado, houve melhora nas categorias produção e ensino e pesquisa, e piora nas categorias custo e qualidade; e não houve alteração de desempenho na categoria produtividade. Os principais resultados atribuíveis à contratualização foram: aumento dos equipamentos cadastráveis no Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde, aumento dos procedimentos ambulatoriais e hospitalares de alta complexidade, ampliação da oferta de consultas especializadas na central de regulação e aumento da receita.

Os desafios a serem superados pela Atenção Básica (AB) exigem mudanças substantivas nas práticas de cuidado e nos modos de gerir em saúde, que sejam capazes de dialogar com as perspectivas democráticas e participativas da reforma sanitária brasileira e com a integralidade do cuidado. Assim, o presente estudo tem como objetivo compreender o processo de implantação do Núcleo de Apoio a Saúde da Família - NASF relacionado às ações dos gestores da AB e sua potencialidade em constituir-se como um processo de mudança. Trata-se de um estudo com uma abordagem qualitativa, de caráter compreensivo. Foi realizado junto aos gestores alocados em cargos oficiais na Diretoria de Atenção Primária a Saúde de um município de grande porte, sede de uma das Regionais de Saúde do Paraná. Os instrumentos metodológicos escolhidos para a coleta das informações foram a observação participante e a entrevista, realizados em um período entre outubro de 2012 a abril de 2013. Utilizou-se um roteiro aberto para a observação, as quais foram registradas em um diário de campo. Realizou-se 15 entrevistas do tipo semi-estruturada, analisadas por meio da análise de conteúdo. Os resultados revelaram uma equipe gestora atuando em um cenário político conturbado, com impactos na estruturação das equipes de ESF e NASF, e na sua forma de gerir, fazendo com que esforços fossem centrados na reorganização das estruturas organizacionais, na manutenção e ampliação do número de equipes, na diminuição da rotatividade profissional, nas capacitações profissionais e na construção/implementação de protocolos. Diversas características individuais foram apresentadas, e se relacionaram aos modos de gerir destes gestores. Modos estes, que ora se aproximavam de práticas gerenciais hegemônicas, ora relacionavam-se a práticas gerenciais contra-hegemônicas, com iniciativas em uma perspectiva de gestão contemporânea participativa. Evidenciou-se que prevalece o desejo pelo apoio matricial (AM) na dimensão assistencial. O NASF se constituiu em um dispositivo com potencialidade de instituir mudanças nos processos de trabalho e na produção do cuidado. Juntamente com os arranjos instituídos a partir dele, foram, em alguns momentos, capazes de cumprir seu papel, por interrogar os processos de trabalho e as produções do cotidiano e por trazer novas disputas para o cenário. Nesse sentido, acreditamos que a gestão deva investir esforços nos espaços relacionais, com capacidade de abrir-se para uma escuta ativa, de desvelar o que se está oculto, de reconhecer o conflito, a tensão e a subjetividade. As efetivações necessárias ao processo de mudança não se darão sem a aproximação e diálogo nas diversas esferas políticas, sem o distensionamento das disputas de poder e a criação de dispositivos capazes de construir novas práticas, a fim de alcançar a integralidade do cuidado.

A organização do sistema de saúde de saúde no Brasil sofreu modificações ao longo dos anos, abrangendo todos os cidadãos a partir da Constituição Federal de 1988. A descentralização do Sistema a nível municipal foi baseada nos princípios de universalidade, equidade e integralidade da atenção à saúde. As ações e procedimentos se dispuseram nos blocos de Atenção Básica (AB) e o de Média e Alta Complexidade (MAC). A municipalização do Sistema, tendo a Atenção Básica como modelo de atenção não foi acompanhada de investimentos proporcionais na organização dos demais níveis de atenção e nem na articulação entre eles. O contexto do financiamento em saúde demonstra grande peso sobre os municípios, que acabam financiando ações e serviços em saúde além da AB, sobretudo nos municípios de pequeno porte (MPP), que em sua maioria não conseguem arrecadar o suficiente para arcar com os procedimentos da AB, nem com os de MAC, para os quais acabam por ter que garantir acesso aos usuários. Os municípios pequenos ficam na dependência de serviços localizados em municípios maiores e faz com que seus gestores tenham que articular diversas estratégias para a garantia de acesso aos serviços de MAC. O Sistema de saúde brasileiro encontra-se fragmentado e essa fragmentação fica mais evidente em municípios de pequeno porte. O estudo objetivou analisar as estratégias dos municípios de pequeno porte para a garantia de acesso a serviços de média complexidade, por meio da metodologia de estudo de caso único, com várias unidades de análise. O caso estudado foi o da 18ª Regional de Saúde do Estado do Paraná, tendo seus 18 municípios de pequeno porte como unidade de análise. A população de estudo foi composta pelos gestores e os responsáveis pela regulação de consultas especializadas de cada município e também a Diretora Administrativa do CISNOP (Consórcio Intermunicipal de Saúde do Estado do Paraná). As especialidades com maior dificuldade de acesso são: Vascular, Proctologia, Geriatria, Endocrinologia, Ortopedia, Neuro-pediatria, Urologia, Reumatologia, Oftalmologia e Otorrinolaringologia Os municípios foram categorizados em alta, média e baixa dependência do Consórcio, conforme o sucesso de suas estratégias para a garantia de acesso a consultas especializadas. As estratégias levantadas foram organizadas em três categorias: sem custo adicional do município; com custo adicional para o município e com custo para o usuário e vão desde compra de serviços diretamente de prestador particular, a terceirização de serviços e também compra de consultas especializadas de outras regionais. A situação da fragmentação do sistema, no que diz respeito à garantia de acesso a serviços especializados não tem perspectiva de solução a médio prazo, assim, ficando o sucesso para a garantia de acesso aos serviços de média complexidade aos usuários, dependendo da capacidade de gestão e governança dos secretários municipais de saúde.

A relação federativa é essencialmente dialógica e carece ser compreendida, no intuito de gerar desenvolvimento aos territórios regionais. Os principais atores deste cenário são os gestores públicos de saúde, que enfrentam limitações nesta relação. Considerando o federalismo brasileiro e o processo de redemocratização, que culminou com a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS), bem como o advento da descentralização que ampliou as responsabilidades dos entes municipais e tendo em vista o processo de regionalização ainda não consolidado, aponta-se como prioritário o emprego de estratégias de fortalecimento da gestão municipal, sob risco de seu engessamento e esgotamento potencial. Neste contexto, torna-se imperativo o aprofundamento nas linhas de definição em que se baseiam as relações entre os entes gestores e o entendimento de como atuam os consórcios públicos de saúde, diante desse processo, tendo em vista sua existência, fruto da relação federativa. Ademais, no contexto das relações, importa desvelar as nuances dos jogos sociais, como se comportam seus atores e quais jogos predominam, considerando as relações entre gestores municipais de diferentes portes e junto aos gestores do âmbito estadual e federal. Trata-se de um estudo qualitativo, de delineamento analítico, executado por meio da coleta de dados através de grupos focais e entrevistas junto aos gestores de saúde e representantes das esferas municipal, estadual e federal, bem como do consórcio de saúde do território. O local de estudo é a região de Saúde do Médio Paranapanema no Norte do Paraná e a metodologia de análise se deu por meio da análise do discurso, sendo que o instrumento de análise teve como enfoque o entendimento acerca dos fenômenos e das construções ideológicas inseridas nos elementos coletados. A estruturação dos resultados aponta para duas categorias de análise. A primeira configura-se como a relação federativa no contexto da saúde, com detalhamento acerca do papel do gestor, as instâncias de relação federativa, além da relação entre pares e entre diferentes níveis de gestão. A segunda categoria de análise trata dos arranjos organizativos e da ação consorciada, cujo detalhamento percorreu a identidade, o papel e a potencialidade do consórcio público. Os resultados mostraram fragilidade nas relações federativas, a exigência de um conhecimento denso acerca dos cenários locais, dos avanços normativos e das ferramentas da relação federativa. Ademais, há evidências de fragilização nas relações gestoras internas dos municípios e descontinuidades na execução do planejamento. Outro cenário desvelado foi a falta de participação e o não protagonismo dos municípios de menor base populacional na tomada de decisões de forma ativa, no que se refere ao território regional. Outro aspecto resultante do estudo é o reconhecimento dos gestores acerca da representatividade dos consórcios públicos vinculada aos municípios. Há evidências acerca da identidade conferida aos consórcios como ferramentas de apoio à gestão municipal, ressaltando a necessidade de ampliação de suas ações como instrumento da gestão e no planejamento regional, por meio de um ambiente, que se possibilita construir, cooperativo e solidário. A partir do estudo, apontam-se caminhos para o fortalecimento da gestão municipal e do planejamento regional integrado.

OBJETIVO: Analisar o papel das Comissões Intergestores Regionais da 10ª e 20ª Regionais de Saúde do Paraná (CIR 10ª e 20ª RS-PR) na construção e governança da Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) para o território, considerando-se os objetivos específicos: a) Descrever e caracterizar a Macrorregião Oeste, as RUE existentes e o processo de implantação desta na 10ª e 20ª RS-PR; b) Caracterizar as normas jurídicas da Política de Atenção às Urgências no SUS e o modo como estas influenciaram a agenda de discussões para a implantação da RUE na Comissão Intergestores Bipartite (CIB) e nas CIR 10ª e 20ª RS-PR; c) Identificar os desafios evidenciados nas Comissões Intergestores para a gestão interfederativa e a governança das Redes de Atenção à Saúde (RAS), e d) Discutir a participação da CIR 10ª e 20ª RS-PR na construção, implantação e governança da RUE para o território. MÉTODOS: Trata-se de um estudo de caso realizado entre os anos de 2015 e 2016 junto as CIR 10ª e 20ª RS-PR, compostas por 25 municípios na 10ª RS-PR e 18 municípios na 20ª RS-PR. Para a estruturação desta tese, o objetivo específico “a” foi alcançado por meio da triangulação de dados obtidos por pesquisa documental e entrevista semiestruturada. Os demais objetivos foram apresentados no formato de artigos científicos com metodologia, resultados e conclusões próprias, conforme descrito: Objetivo b) Estudo descritivo, de natureza documental; Objetivo c) Revisão integrativa da literatura, e Objetivo d) Estudo de caso por meio de pesquisa documental, aplicação de questionário, entrevista semiestruturada e observação direta. RESULTADOS: A Macrorregião Oeste é composta por cinco Regionais de Saúde integrando 94 municípios com uma população estimada de 1.962.698 habitantes. Cascavel, sede da 10ª RS é também sede macrorregional para a média e alta complexidade. Observou-se a existência de três RUE interdependentes sendo que a conformação da RUE na 10ª e 20ª RS-PR envolveu múltiplos atores com diferentes interfaces hierárquicas no processo decisório, sob a regência do Estado, cabendo a CIR a validação do processo; identificou-se na Atenção às Urgências no SUS, predominância de planejamento normativo com forte indução central, desencadeado a partir da edição de normas jurídicas instituidoras de políticas que promovem reação em ondas junto a CIB e as CIR 10ª e 20ª RS-PR; destacam-se como desafios à gestão interfederativa e à governança das RAS a rotatividade e baixa capacidade de gestão, a ausência e/ou fragilidade dos sistemas de informação, as relações de poder existentes entre municípios e entre municípios e Estado, a insegurança jurídica para as decisões emanadas e a deficiência na proposição do financiamento de ações e serviços; identificou-se nas regiões estudadas uma estrutura formalista e burocrática com pouca autonomia no processo decisório, atrelada a insuficiente qualificação para gestão; as CIR 10ª e 20ª RS-PR apresentaram papel coadjuvante na definição da RUE, cabendo-lhes a formalização do desenho e dos critérios de financiamento interfederativo, com processos de comunicação verticais e pouco solidários. CONCLUSÕES: A despeito dos avanços observados, a participação da CIR 10ª e 20ª RS-PR se deu na fase de implantação e implementação da RUE, sendo ainda limitada sua participação na identificação dos problemas e na definição das prioridades em saúde. As CIR apresentaram-se com institucionalidade intermediária na implantação e governança da RUE, sendo fundamental que os atores envolvidos construam, a partir de suas realidades e expectativas, um horizonte comum por meio da negociação e do consenso.

Este estudo teve o objetivo de compreender a dinâmica da gestão do SUS em Municípios de Pequeno Porte (MPP) por meio da análise dos problemas e as estratégias de gestão utilizadas no cotidiano desses municípios. Trata-se de um subprojeto, fruto de uma pesquisa maior denominada “A gestão do trabalho no SUS em MPP do Paraná a partir do olhar da Equipe Gestora” aprovada pelo edital do PPSUS/2013. O estudo foi desenvolvido nos MPP da macrorregião norte do estado do Paraná, por meio de método misto, utilizando abordagem quantitativa e qualitativa. A coleta de dados ocorreu em dois movimentos. No primeiro foi realizado o levantamento do nome e função desempenhada pelas pessoas que integravam a equipe gestora dos municípios estudados. O segundo movimento abrangeu duas fases: na primeira, com aspecto quantitativo exploratório, foi caracterizado o perfil da equipe gestora; a segunda fase abordou aspectos qualitativos sobre os problemas e as estratégias de gestão, cujos dados foram obtidos por meio de discussões com integrantes chave das equipes, que foram gravadas durante um curso sobre “A Gestão do SUS em MPP”. A análise quantitativa ocorreu por meio da análise de frequência pelo Programa EPI INFO versão 3.5.1. As discussões durante o curso foram gravadas e transcritas, e realizada análise compreensiva das falas conduzida pelo referencial teórico da Teoria do Jogo Social e relações de poder, de Carlos Matus. Em relação ao perfil das pessoas integrantes da equipe gestora, destaca-se: média de idade de 37,8 anos, 66,7% são do sexo feminino, 70,5% referiram possuir ensino superior completo. A especialização na área de Gestão e Modelos de Atenção à Saúde foi a que mais se destacou com 40,2%, 43,6% possuíam experiência de atuação nas funções de gestão no município de um a seis anos, 97,9% sentiam-se preparados para exercerem sua função e a maioria da equipe gestora referiu conhecer os instrumentos de gestão e participar de sua elaboração. Da análise qualitativa foram constituídas as seguintes categorias: Os problemas da gestão em MPP; As estratégias realizadas no cotidiano da gestão; Limites da gestão do SUS em MPP. A equipe gestora posiciona-se enquanto atores sociais e jogadores responsáveis pela transformação da realidade da gestão nestes municípios. Os problemas identificados abrangeram: o processo de descentralização da gestão do SUS, sem respeitar a estrutura e os limites dos municípios; a reprodução do modelo biomédico de atenção à saúde; o número insuficiente de médicos nos MPP; e a oferta insuficiente de serviços de Média e Alta Complexidade (MAC). Para o enfrentamento desses problemas, a equipe gestora lança mão de diversas estratégias como: compra de serviços de MAC; adesão a programas e pactuações; acordos informais. Mesmo assim tais estratégias não foram potentes para a completa resolução dos problemas, o que os tornam em desafios para a gestão do SUS nestas localidades. Esses desafios são mais exacerbados nos municípios menores, devido a alguns limites como sua invisibilidade frente à organização do sistema de saúde; a falta de empoderamento dos gestores de MPP, levando a uma participação pouco efetiva no Consórcio Intermunicipal de Saúde e nas instâncias de gestão (Comissões Intergestoras Bipartite/Comissões Intergestoras Regionais); e a incipiente gestão interfederativa. Os enfrentamentos dos problemas devem ser conduzidos por processos políticos e sociais. É necessário reorganizar o processo de descentralização, para que o estado assuma uma posição de coordenação efetiva e co-participação na constituição das redes de atenção e no processo de regionalização, com financiamento condizente, retomando a responsabilidade pelo atendimento da população nos níveis de maior complexidade. Também é preciso fomentar o empoderamento do gestor municipal, com a implantação de uma cultura de enfrentamento dos problemas de forma coletiva e compartilhada entre os entes federados. Os trabalhadores de saúde e a população devem ser mobilizados em defesa deste sistema. Torna-se necessário compreender que os problemas enfrentados pelos municípios extrapolam a capacidade de gestão e passam a uma outra dimensão maior, que é o SUS ser visto enquanto uma política de Estado e um projeto a ser defendido por toda sociedade.

No Brasil, a política de saúde requer um sistema universal, integral, com participação social, financiado pelo Estado. O Sistema Único de Saúde (SUS) tem como diretrizes organizacionais a descentralização e a regionalização. Em regiões de saúde quando se aposta na construção de Rede de Atenção em Saúde (RAS) há relevância a gestão interfederativa. A Comissão Intergestores Regional (CIR) é o espaço para o desenvolvimento das inter-relações dos atores para a tomada de decisão sobre a RAS. Diante disso, o estudo foi desenvolvido com objetivo de compreender as CIR da macrorregião norte do Paraná no âmbito da gestão interfederativa. Com abordagem qualitativa, tem duas dimensões, uma exploratória e descritiva, outra compreensiva. Os dados são das atas das CIR, de grupos focais com gestores municipais e de entrevistas com representantes da gestão estadual. Para análise utiliza-se a hermenêutica-dialética que permite a interpretação dos dados cotejando-os com o referencial teórico, em uma ação objetivada, para ultrapassar o discurso manifesto e compreender os significados. As CIR foram tomadas como jogo social fundamentado na teoria de Carlos Matus. A categoria poder teve destaque. A política de saúde paranaense foi apresentada como cenário. As pautas das CIR estavam permeadas por demandas das políticas nacional e estadual. Os representantes da gestão estadual eram os principais condutores das reuniões, seguindo as orientações da Secretaria de Estado da Saúde do Paraná (SESA/PR). Os assuntos, organizados em dezoito temas, foram mais informados do que deliberados. A rotatividade e o despreparo de gestores municipais dificultam a construção de um coletivo coeso. A dinâmica de trabalho dos gestores municipais foi apontada como estressante e sem valorização. O prefeito não participa diretamente da CIR, mas é um ator importante dado o poder político que detém. A dinâmica das CIR tem sido, em alguns casos, discutir e rediscutir uma problemática, sem resolver ou efetivar a solução. A distribuição do poder é assimétrica e a vontade de uns prevalece sobre a dos demais. Existem conflitos, mas eles acontecem mais fora das reuniões. Alguns acordos foram firmados com apatia. A Rede Mãe Paranaense e a Rede de Urgência e Emergência estavam sendo construídas, mas sem um eficiente sistema de governança. Alguns “arranjos” e “movimentos” como o Conselho de Secretários Municipais de Saúde, a SESA/PR e o Ministério da Saúde interferem diretamente nas pautas e nas reuniões. Outros, como o prestador hospitalar, o Consórcio Intermunicipal de Saúde, o Conselho de Saúde e o Ministério Público interferem mais na execução das decisões. Alguns nós no cenário do SUS precisam ser enfrentados referentes à sociedade, à política, à gestão e ao planejamento. Para desconstruir hegemonias que operam contra o SUS é importante a implantação de colegiados de gestão nos pontos de atenção das RAS, integrados com as CIR, formando uma Rede de Colegiados de Gestão Regional. Mas tanto nos colegiados de gestão como nas CIR o processo decisório necessita ser estabelecido dentro de acordos solidários em torno da missão de garantir o direito à saúde, integral e com qualidade, para a população.

O objetivo desse estudo foi analisar a organização do trabalho em saúde bucal nas equipes da Rede de Atenção Básica em municípios de pequeno porte do norte do Paraná. Trata-se de um estudo transversal, teórico, empírico, de natureza analítico compreensiva, com abordagem quantitativa/qualitativa. A região norte foi representada pelas regiões administrativas de Apucarana, Londrina e Cornélio Procópio que correspondem às seguintes Regionais de Saúde (RS): 16ª RS, 17ª RS e 18ª RS. A pesquisa aconteceu em duas etapas, sendo que a coleta de dados da primeira etapa, designada como quantitativa, aconteceu entre julho e dezembro de 2010, e a da segunda etapa, designada como qualitativa, entre junho e julho de 2011, com exceção do segundo grupo focal da 18ª RS que foi realizado em junho de 2012. Na primeira etapa foram aplicados dois questionários, um específico para coordenadores de Unidades Básicas de Saúde (UBS) e outro para os demais profissionais. Para análise descritiva, utilizaram-se as medidas de ocorrência. Na segunda etapa foram realizados grupos focais. Responderam às questões específicas para coordenadores 90 profissionais. De 295 profissionais que atuavam na Equipe Saúde Bucal, (ESB) responderam às questões 178 (60,3%). Foram realizados nove grupos focais, sendo cinco com coordenadores de UBS e quatro com membros da ESB. Os resultados revelaram que, na cidade pequena, existe uma grande proximidade entre as pessoas, mas isso não resultou em gestão democrática e participativa, nem em vínculo com a população e trabalho em equipe. Nesses municípios, os recursos para implantação das ESB foram absorvidos de maneira acrítica dificultando a implantação/implementação da Política Nacional de Saúde Bucal, como estabelecem os textos ministeriais e resultando em uma rotina de atividades sem planejamento. Nos referidos locais, persistia a falta de integração entre os profissionais da ESB e da UBS. Ambos alegaram que não se integravam por causa da demanda excessiva que os impedia de fazer reuniões, o que pode ser questionado tendo em vista que diversos não cumpriam suas cargas horárias. Foi observado dificuldade de se romper com o sistema incremental e efetivar os princípios da universalidade e integralidade do Sistema Único de Saúde (SUS). Quanto à organização do trabalho, observou-se uma dicotomia entre atividades de promoção/prevenção e atividades clínicas com preferência pelo atendimento clínico, tanto dos profissionais, dos gestores, como também da população. Os dentistas alegaram que não cumpriam a carga horária de trabalho devido à baixa remuneração. Quanto à gestão, observou-se que era influenciada por quatro atores diferentes: Coordenador ESB, Coordenador UBS, Prefeito/secretário de saúde e RS. Esta última se destacou como ente articulador entre os municípios, sendo um importante local para debater o modelo assistencial e apoiar a efetivação do SUS. Para a implantação da Política Nacional de Saúde Bucal, sugere-se a adoção de sistemas de trabalho por compromisso em que se definem ações com metas, previamente acordadas, acompanhadas por instâncias de participação democrática e gestores.