A Atenção Primária à Saúde (APS) constitui o principal nível de organização do cuidado no Sistema Único de Saúde (SUS), sendo fortemente dependente da força de trabalho para a garantia do acesso, da continuidade e da integralidade das ações. No entanto, desde sua conformação histórica, a APS tem sido marcada por arranjos institucionais que favoreceram a disseminação de formas precárias de trabalho nos municípios brasileiros. Esta tese teve como objetivo analisar como escolhas institucionais realizadas ao longo da trajetória do SUS contribuem para a consolidação da precarização do trabalho na APS dos municípios brasileiros. Trata-se de um estudo de abordagem quantiqualitativa, de natureza explicativa. No plano quantitativo, foram analisados dados secundários do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) referentes ao período de 2017 a 2023, com foco nas modalidades de contratação, carga horária e multiplicidade de vínculos de médicos e profissionais de enfermagem atuantes na APS de municípios de grande porte (MGP), segundo macrorregiões brasileiras. No plano qualitativo, foram realizadas entrevistas semiestruturadas com nove gestores municipais de saúde da macrorregião Norte do Paraná, conduzidas entre junho e setembro de 2022. As entrevistas foram previamente agendadas e realizadas em ambientes privativos, com a presença de dois pesquisadores, buscando compreender as percepções desses atores acerca das formas de admissão e vínculo da força de trabalho no SUS, bem como as diferenças entre municípios de pequeno e grande porte. Os resultados evidenciam a persistência e a heterogeneidade regional da precarização laboral na APS, expressa na predominância de vínculos não estatutários, na elevada fragmentação das jornadas de trabalho e na multiplicidade de vínculos profissionais. As entrevistas revelaram que tais arranjos são frequentemente naturalizados pelos gestores como respostas pragmáticas a restrições fiscais, instabilidade normativa e fragilidades do financiamento federal. À luz do Institucionalismo Histórico, sustenta-se que a precarização do trabalho na APS é um processo ancorado em trajetórias institucionais e dependências de percurso construídas desde a implementação do SUS, no qual a descentralização sem correspondente indução federativa para a estruturação de carreiras, a flexibilização das formas de contratação, a fragilidade dos mecanismos de coordenação nacional e a difusão de racionalidades neoliberais e gerenciais na administração pública contribuíram para a consolidação de arranjos laborais precários como soluções recorrentes e socialmente legitimadas. Desse modo, esta tese contribui para o campo da Saúde Coletiva ao evidenciar como escolhas institucionais passadas produzem efeitos duradouros sobre a organização do trabalho em saúde. Seus achados reforçam que o enfrentamento da precarização do trabalho na APS exige não apenas iniciativas locais, mas o fortalecimento de políticas nacionais de gestão do trabalho, com maior coordenação federativa, financiamento adequado e estratégias estruturantes de provimento e carreira que favoreçam a estabilidade dos vínculos e a valorização da força de trabalho no SUS.

Introdução: A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) se deu um contexto político de redemocratização do país, quando se encerrava um ciclo ditatorial e se iniciava o período democrático, marcado por manifestações, reinvindicações e participação popular em busca de melhorias em diversos aspectos. O contexto de implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) foi marcado por políticas normativas seguindo a lógica federativa do país por meio da descentralização e participação de todos os entes federados. Apesar dos diversos avanços nos útimos anos, questões relacionadas a crise política, avanço do neoliberalismo e crises sanitárias têm influenciado diretamente as mudanças ocorridas no SUS. Esse trabalho teve como objetivo: Analisar as possíveis repercussões do contexto sócio-político, sanitário e normativo para a oferta e organização de serviços da AB na macrorregião norte do Estado do Paraná. Metodologia: Estudo de caráter compreensivo, realizado em dois movimentos distintos. O primeiro, de caráter quantitativo descritivo, por meio de dados secundários, disponibilizados pelo Ministério da Saúde (MS) no sistema Espaço para Informação e Acesso para o Sistema da Atenção Básica (e-gestor), sobre número e cobertura de equipes estratégicas da Atenção Básica (AB), referente ao período 2011 a 2019. O segundo movimento, de caráter qualitativo, foi realizado em 16 municípios da macrorregião norte do Paraná. Os sujeitos da pesquisa foram coordenadores municipais da Atenção Básica (AB) e secretários municipais de saúde entrevistados por meio de roteiro semiestruturado, que continha questões que versavam sobre a organização da atenção básica e gestão do trabalho e foram realizadas no periodo de julho a outubro de 2021. Para análise e interpretação dos dados, foi utilizado o método de análise de discurso. Resultados: Houve aumento no quantitativo e na cobertura, tanto da Estatégia Saúde da Familia (eSF), quanto das demais equipes estratégicas entre os anos de 2011 a 2019, porém os resultados apontam estagnação e até mesmo redução para algumas estratégias nos anos subsequentes. O crescimento das ideias neoliberais, a reforma trabalhista e contextos políticos, econômicos e sociais no período da formulação da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) de 2017, refletiram em flexibilização da forma de contratação e na estrutura das composições das equipes, afetando principalmente os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) que sofreram redução do quantitativo de profissionais e da cobertura populacional. Na macrorregião norte do Paraná,a maioria dos municípios estudados manteve a organização da AB por meio das eSF, e em apenas três municípios verificou-se a existência de Equipes de Atenção Primária (eAP). Em relação às formas de contratação nesses municípios, notou-se aumento dos vínculos precáriosQuanto a percepção dos gestores sobre o desempenho e tipo de vínculo contratual, observouse que alguns gestores não identificam diferença entre a atuação de profissionais com vínculos distintos, entretanto houve ênfase por de alguns gestores que profissionais terceirizados e com vínculo de trabalho mais frágil tem melhor desempenho do que profissionais com estabilidade no trabalho. Observou-se que a crise sanitária da Covid-19 interferiu diretamente na organização e oferta de serviços da AB, além disso, a crise do federalismo brasileiro marcada por conflitos intergovernamentais provocou atraso na organização da AB para atuar frente a pandemia por Covid-19. Apesar disso houve organização por meio de unidades sentinelas de atendimento a pessoas sintomáticas respiratórias, unidades de coleta de exames e unidades de atendimento regular aos pacientes. Os serviços ofertados foram: tele-atendimento, rastreamento de casos suspeitos e casos confirmados, atendimento de pacientes com sintomas respiratórios nas unidades de referência, atendimento de rotina nas demais unidades, população do território, entrega ou envio por e-mail de receitas médicas de uso continuo aos pacientes crônicos para minimizar aglomerações, incentivo ao programa de imunização e atendimento psicológico. Conclusão: Os resultados permitem inferir que a PNAB 2017 não possibilitou o fortalecimento da AB com foco na eSF; que o cenário político, sanitário, econômico e social vivenciado pelos municípios nos últimos anos, interferiu diretamente na forma de contratação dos profissionais, na percepção dos gestores em relação ao desempenho e vínculo de trabalho e que a crise entre os entes federativos, especialmente a descooordenação, refletiu de forma negativa na organização da AB para o combate da Covid-19.