Os cuidados paliativos podem ser definidos como um cuidado integral aos indivíduos frente a uma doença grave com ameaça da continuidade da vida, objetivando o alívio do sofrimento biopsicossocial e espiritual para melhora da qualidade de vida do indivíduo e seus familiares. Não estamos falando sobre a possibilidade de cura ou não, mas do cuidado na finitude, considerando a morte como parte da vida. Trata-se da conexão entre a ciência e a humanidade, da integralidade do cuidado sob todas as suas dimensões, centrado no usuário e respeitando sua autonomia. O trabalho em saúde é em fundamento coletivo e os cuidados paliativos colocam em evidência essa característica e apresenta inúmeros desafios. É uma situação delicada, de nossa finitude, que é um tema sensível tanto para os trabalhadores como para os usuários, para que se alcance e promova o apoio e conforto necessário, decompondo o ordinário e compondo-se do singular. Por se tratar de um processo eminentemente longitudinal, os CP guardam estreita relação com a Atenção Básica (AB), que tem como uma de suas características acompanhar seus usuários na horizontalidade de seus cuidados, No entanto, o CP muitas vezes é compreendido como uma especialidade ou uma assistência restrita ao âmbito hospitalar, o que o coloca de certa forma distante da AB ou apenas alvo de ações pontuais. Assim, os usuários em cuidado paliativo frequentemente enfrentam um vazio assistencial, com dificuldades de acesso e de um cuidado realizado em rede. Desta maneira, o objetivo desta pesquisa foi cartografar a produção dos cuidados paliativos na AB e dar visibilidade às possibilidades e barreiras para sua produção. Para isso, recorremos a cartografia como intercessor metodológico, que possibilitou o tracejo de mapas da produção viva do trabalho e do cuidado em seu espaço micropolítico, por meio da estratégia do usuário-guia, que é como um fio condutor nos guiando pela rede de cuidado. A pesquisa aconteceu de dezembro de 2022 à maio de 2023, em uma unidade básica de saúde do município de Londrina. Durante essa cartografia, foi possível observar que o cuidado paliativo está presente, mesmo que não intencionalmente no território e de alguma forma alguns usuários entraram na linha de produção do cuidado da AB. Outros tiveram suporte familiar, especialmente no luto e apesar de algumas ofertas de suporte da Unidade Básica de Saúde, alguns usuários não foram alcançados pelo cuidado da equipe. Nos encontros com os usuários, foi possível observar o quão reconfortante é, a segurança que traz para a família e para o usuário, ter sua rede de cuidados organizada, saber quando e para onde vai se algo acontecer. Sobre o Processo de Trabalho, os trabalhadores enfrentam diversos atravessamentos que endurecem a produção do cuidado enquanto trabalho vivo. Conversas com os trabalhadores nos deram pistas dessa captura e algumas repercussões das forças biopolíticas e mercadológicas que operam em uma lógica de linha de produção no processo de trabalho dos serviços de saúde, que frequentemente resultam em sobrecarga aos trabalhadores que desejam ofertar uma boa assistência, mas não conseguem pois são interceptados pelo modelo hegemônico compartimentalizado do cuidado. Diante disso, nossas conclusões tornam-se provisórias, uma vez que o trabalho em saúde é um processo intensamente relacional e orgânico, mas marcado por apostas e disputas de projetos mais ou menos produtores de vida. Os trabalhadores podem ser dispositivos potentes para disputar outras agendas e modos de cuidado, que problematizam e dão visibilidade às múltiplas possibilidades de arranjos, no entanto, enfrentam diariamente um grande desafio com a falta de recursos, perda de integrantes da equipe por diversos motivos, dificuldade do cuidado compartilhado com outros serviços e pontos da rede e a grande demanda gerencial e territorial, gerando sobrecarga e adoecimento da equipe. É de extremamente importante e urgente que haja espaços que possibilitem a reflexão da prática e das apostas feitas no espaço micropolítico que ocupamos, que sejam investidas forças e recursos financeiros, institucionais, políticos, processuais ou não, sejam eles governamentais ou instituído pelas próprias equipes na disputa de uma AB mais forte.

Introdução: A criação do Sistema Único de Saúde (SUS) se deu um contexto político de redemocratização do país, quando se encerrava um ciclo ditatorial e se iniciava o período democrático, marcado por manifestações, reinvindicações e participação popular em busca de melhorias em diversos aspectos. O contexto de implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) foi marcado por políticas normativas seguindo a lógica federativa do país por meio da descentralização e participação de todos os entes federados. Apesar dos diversos avanços nos útimos anos, questões relacionadas a crise política, avanço do neoliberalismo e crises sanitárias têm influenciado diretamente as mudanças ocorridas no SUS. Esse trabalho teve como objetivo: Analisar as possíveis repercussões do contexto sócio-político, sanitário e normativo para a oferta e organização de serviços da AB na macrorregião norte do Estado do Paraná. Metodologia: Estudo de caráter compreensivo, realizado em dois movimentos distintos. O primeiro, de caráter quantitativo descritivo, por meio de dados secundários, disponibilizados pelo Ministério da Saúde (MS) no sistema Espaço para Informação e Acesso para o Sistema da Atenção Básica (e-gestor), sobre número e cobertura de equipes estratégicas da Atenção Básica (AB), referente ao período 2011 a 2019. O segundo movimento, de caráter qualitativo, foi realizado em 16 municípios da macrorregião norte do Paraná. Os sujeitos da pesquisa foram coordenadores municipais da Atenção Básica (AB) e secretários municipais de saúde entrevistados por meio de roteiro semiestruturado, que continha questões que versavam sobre a organização da atenção básica e gestão do trabalho e foram realizadas no periodo de julho a outubro de 2021. Para análise e interpretação dos dados, foi utilizado o método de análise de discurso. Resultados: Houve aumento no quantitativo e na cobertura, tanto da Estatégia Saúde da Familia (eSF), quanto das demais equipes estratégicas entre os anos de 2011 a 2019, porém os resultados apontam estagnação e até mesmo redução para algumas estratégias nos anos subsequentes. O crescimento das ideias neoliberais, a reforma trabalhista e contextos políticos, econômicos e sociais no período da formulação da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) de 2017, refletiram em flexibilização da forma de contratação e na estrutura das composições das equipes, afetando principalmente os Agentes Comunitários de Saúde (ACS) que sofreram redução do quantitativo de profissionais e da cobertura populacional. Na macrorregião norte do Paraná,a maioria dos municípios estudados manteve a organização da AB por meio das eSF, e em apenas três municípios verificou-se a existência de Equipes de Atenção Primária (eAP). Em relação às formas de contratação nesses municípios, notou-se aumento dos vínculos precáriosQuanto a percepção dos gestores sobre o desempenho e tipo de vínculo contratual, observouse que alguns gestores não identificam diferença entre a atuação de profissionais com vínculos distintos, entretanto houve ênfase por de alguns gestores que profissionais terceirizados e com vínculo de trabalho mais frágil tem melhor desempenho do que profissionais com estabilidade no trabalho. Observou-se que a crise sanitária da Covid-19 interferiu diretamente na organização e oferta de serviços da AB, além disso, a crise do federalismo brasileiro marcada por conflitos intergovernamentais provocou atraso na organização da AB para atuar frente a pandemia por Covid-19. Apesar disso houve organização por meio de unidades sentinelas de atendimento a pessoas sintomáticas respiratórias, unidades de coleta de exames e unidades de atendimento regular aos pacientes. Os serviços ofertados foram: tele-atendimento, rastreamento de casos suspeitos e casos confirmados, atendimento de pacientes com sintomas respiratórios nas unidades de referência, atendimento de rotina nas demais unidades, população do território, entrega ou envio por e-mail de receitas médicas de uso continuo aos pacientes crônicos para minimizar aglomerações, incentivo ao programa de imunização e atendimento psicológico. Conclusão: Os resultados permitem inferir que a PNAB 2017 não possibilitou o fortalecimento da AB com foco na eSF; que o cenário político, sanitário, econômico e social vivenciado pelos municípios nos últimos anos, interferiu diretamente na forma de contratação dos profissionais, na percepção dos gestores em relação ao desempenho e vínculo de trabalho e que a crise entre os entes federativos, especialmente a descooordenação, refletiu de forma negativa na organização da AB para o combate da Covid-19.

A Atenção Básica (AB) tem a Saúde da Família como estratégia prioritária para a expansão e a consolidação da atenção à saúde no Brasil. Embora considerada de baixa complexidade tecnológica, as necessidades de saúde trazidas pelos usuários são extremamente complexas. Diante dessa complexidade e a fim de alcançar a integralidade da atenção e a interdisciplinaridade das ações, foi proposta pelo Ministério da Saúde a implantação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF), para atuar junto às equipes de saúde da família (eSF), com o intuito de transpor a lógica hegemônica e fragmentada do cuidado à saúde. O NASF é constituído por equipes, com profissionais de diferentes áreas, que devem utilizar ferramentas, como o apoio matricial, para oferecer tanto retaguarda assistencial quanto suporte técnicopedagógico às eSF. No entanto, esse é um processo em construção, que demanda mudanças de práticas de todos os profissionais envolvidos em sua implementação. Este estudo teve o objetivo de compreender como vem se estruturando o processo de trabalho do NASF no município de Londrina e, em especial, como vem se dando o desenvolvimento do apoio matricial para a produção do cuidado em saúde. Para tanto, desenvolveu-se uma pesquisa exploratória, de abordagem qualitativa, com uma equipe NASF do referido município, integrada por profissional de educação física, farmacêutico, fisioterapeuta, nutricionista e psicólogo. Os instrumentos de investigação foram a observação, o grupo focal e a análise documental, colocados em prática de setembro de 2012 a fevereiro de 2013. Para análise do material, foram utilizados referenciais teóricos de textos oficiais, relacionados ao trabalho do NASF, abrangendo apoio matricial, cuidado em saúde, trabalho em equipe e outros temas que surgiram durante a análise. Os resultados foram organizados em três principais categorias: 1. Organização do trabalho da equipe NASF; 2. Apoio Matricial: concepções, modos de produção, ferramentas e estratégias utilizadas pela equipe NASF; e 3. Atividades desenvolvidas pelo NASF. Na primeira categoria, foi descrito o processo vivenciado pelos profissionais do NASF para se inserir na rotina de trabalho da Unidade Básica de Saúde (UBS); as tensões existentes no cotidiano do trabalho do NASF na AB e as possibilidade de intercessão entre NASF e eSF, para o desenvolvimento do trabalho em equipe. Na segunda categoria, foram descritas as ferramentas utilizadas pelos profissionais do NASF para desenvolver o apoio matricial, destacando-se a necessidade de encontro entre os profissionais, propiciado pela criação da reunião de matriciamento, realizada uma vez por mês em cada unidade de atuação dessa equipe. Na reunião de matriciamento, baseada na discussão de casos, planos terapêuticos eram elaborados e assumidos como responsabilidade dos profissionais do NASF, havendo pouca apropriação desse espaço pelos profissionais da eSF. A terceira categoria descreve a organização do trabalho do NASF. Baseada em atividades centradas nos núcleos profissionais, a partir da realização de atendimentos individuais, e mesmo de atividades coletivas, eram determinadas pelas categorias profissionais que se responsabilizavam por sua condução. Na relação NASF e eSF predomina a lógica do encaminhamento, não havendo, na maioria das vezes, desenvolvimento conjunto das atividades. Com isso, a produção do cuidado mostrou-se fragmentada, representando um obstáculo a ser vencido pelas novas práticas. Há necessidade de apropriação da ferramenta do apoio matricial por parte dos trabalhadores, para ensejar um movimento em que profissionais das UBS e da equipe NASF atuem com corresponsabilidade, a fim de atingir a integralidade do cuidado em saúde, a partir de ações interdisciplinares voltadas, principalmente, às demandas e necessidades trazidas pelos usuários.

A territorialização é o processo no qual se identificam grupos, famílias e indivíduos de um território adscrito, e os fatores condicionantes e determinantes de sua saúde; é uma ação fundamental para o planejamento, e para a implantação de ações estratégicas para intervir nos problemas encontrados, a fim de garantir a resolubilidade ao sistema. O planejamento pode utilizar as informações obtidas no processo de territorialização para promover a organização da oferta dos serviços. A relevância da territorialização e do planejamento estão relacionados à organização do cuidado pelos serviços de saúde da Atenção Básica (AB) às necessidades de uma população e podem ser dispositivos para o fortalecimento da AB no Brasil. Assim essa pesquisa teve por objetivo compreender como se deu o processo de territorialização e de planejamento das equipes Saúde da Família (eSF) e equipe do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (NASF) em uma Unidade Saúde da Família do município de Londrina, PR. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, desenvolvida por meio de um Grupo Focal com 5 integrantes da eSF e 2 integrantes da equipe NASF, em meados de agosto de 2015. As discussões ocorridas no Grupo Focal foram gravadas, transcritas e organizadas por meio da Análise de Conteúdo. Após a exploração do material e a interpretação dos resultados emergiram três Categorias de Análise: Arranjos e Dispositivos para Interagir, Organizar e Planejar; O Reconhecimento do Território; e Cuidado Planejado. Os resultados revelaram uma equipe comprometida com o trabalho, e que utilizou a Educação Permanente em Saúde como estratégia para o enfrentamento das dificuldades no início de suas atividades. A equipe compreendeu o conceito de territorialização, e usou vários dispositivos e momentos para o reconhecimento do seu território, tais como: o cadastramento das famílias, as visitas domiciliares, a busca ativa, a procura espontânea das pessoas pelos serviços da Unidade de Saúde, a abordagem das pessoas pelos agentes comunitários de saúde e vice-versa, e o Facebook. Muitas barreiras foram encontradas para e realização da territorialização, entre outras foram citadas: a falta de profissionais e a dificuldade no cadastramento das famílias. A equipe reconheceu que as informações obtidas no processo de territorialização podem ser úteis para o planejamento de suas ações, e que o planejamento é um processo dinâmico e flexível, também exemplificou a territorialização e o planejamento como etapas que fazem parte do cuidado compartilhado e em rede, considerou seu trabalho gratificante e apontou como um aspecto muito favorável para o exercício das funções, a inserção de todos os profissionais da unidade na Estratégia Saúde da Família (ESF).

O cuidado é uma temática inerente a todo trabalhador em saúde, sua prática está presente nos hospitais, nas clínicas, ambulatórios, nas unidades básicas de saúde, nos domicílios, entre outros. E é no campo da atenção domiciliar, mais especificamente o cuidado domiciliar na atenção básica à saúde, que nos aproximamos para experimentar a produção do cuidado. O objetivo deste estudo foi compreender como ocorre a produção do cuidado em saúde na atenção domiciliar, na prática da Estratégia Saúde da Família, em uma Unidade Básica de Saúde de um município de grande porte, na região sul do Brasil. A pesquisa ocorreu no período de agosto/2016 a agosto/2017. Para tanto, utilizei a perspectiva cartográfica, que por meio do uso do dispositivo de pesquisa da família-guia possibilitou encontros e experimentações da produção do cuidado conforme estes foram sendo produzidos. O ponto de partida do campo de pesquisa foi o serviço da atenção domiciliar e posteriormente o território de uma unidade básica de saúde; neste último, a partir da escolha da família-guia extrapolamos os limites do território geográfico da unidade, produzindo e percorrendo a rede viva produzida pela própria família. A partir dos encontros com os outros pontos da rede e com os trabalhadores surgiram pistas que indicaram o processo de produção do cuidado da família selecionada. As pistas identificadas foram: O que trazemos e o que opera nos encontros? A disputa do cuidado; As redes; A reflexão sobre o processo de trabalho. A partir delas pude inferir que no processo do cuidado tanto trabalhadores quanto usuários levam para o encontro marcas que pulsam de acordo com a intensidade do encontro e que vão interferir no cuidado prestado e ainda, que o cuidar ou ser cuidado requer a identificação e reflexão dos nossos valores universais e regimes de verdades, que podem influenciar a forma como operamos o cuidado no encontro. Além disso, a disputa do cuidado entre trabalhadores e trabalhadores/usuários aparece como elemento que pode potencializar ou fragilizar este processo, o que frequentemente surge quando a rede de cuidados é acionada. Sobre a rede de cuidados foi observado que a rede formal é a mais reconhecida e a rede viva produzida pelo usuário ainda é pouco valorizada pelos trabalhadores apesar de suas potencialidades. Durante esta jornada, notou-se o quão importante foi a análise do processo de trabalho em saúde para a melhor construção do cuidado, dando vasão as afetações e espaço para as experimentações o que resulta no cuidado dos cuidadores/trabalhadores da saúde.

A Atenção Básica é o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e comunitárias envolvendo promoção, prevenção, tratamento, reabilitação, redução de danos e vigilância, por meio de práticas de cuidado integral em equipe, dirigida à população em território definido. Profissionais de diferentes áreas são convidados a se unir e trabalhar em prol de uma comunidade. A produção subjetiva do cuidado, é marcada por constante desconstrução e construção de territórios existenciais, numa lógica de fluxos-conectivos em benefício de um determinado projeto de cuidado que se preocupa em diferentes graus com a integralidade do usuário. O objetivo deste trabalho é analisar como uma equipe de Saúde da Família se organiza para produzir cuidado a partir do trabalho coletivo. Trata-se de um estudo qualitativo realizado com abordagem cartográfica, a qual busca mapear processos de produção de subjetividade, que são reconstituídas em cada encontro. Permite investigar as práticas na saúde, investigando a nós mesmos e nos colocando em análise, repensando práticas e a implicação com o todo. O campo da pesquisa foi uma Unidade de Saúde da Família de uma cidade de grande porte do Paraná, que conta com quatro equipes, Residência de Medicina de família e comunidade e Residência multiprofissional em Saúde da Família, por um período de 18 meses, de 2018 a 2019. Os resultados foram organizados em quatro eixos: de onde cada profissional parte (particularidades de cada formação, importância da comunicação e dos espaços que a possibilitem), construção do trabalho coletivo (processo que demanda tempo, habilidades e planejamento), disputas de projetos em saúde (entender que os atores estão fazendo gestão todo o tempo e não seguem os mesmos projetos), produção do cuidado (singularidade dos encontros, potencialidade do trabalho interprofissional, complexidade das necessidades em saúde). Esta cartografia possibilitou mapear o processo de formação do trabalho coletivo, suas potências e fragilidades. Apontou experiências exitosas e conflituosas, mas que geraram reflexão e possibilidades de novos arranjos. Para produção de coletivo em saúde, o cuidado deve ser o principal norteador, e o trabalho coletivo é fundamental nesse processo.

O mundo do trabalho é vivo e se constrói em ato a cada encontro. A incorporação de trabalhadores dos núcleos de apoio à saúde da família para atuar em conjunto com equipes de saúde da família na atenção básica é exemplo de como os arranjos são permanentemente atualizados. A entrada de um trabalhador de saúde em um novo campo é envolta por uma série de acontecimentos, afetações e deslocamentos, e a sua subjetividade interage com os processos existentes nos locais que ele agora passa a frequentar e com os sujeitos que ali atuam. Esta tese teve como objetivo mapear como se deu a entrada dos trabalhadores do NASF em um novo campo de atuação e como estes gestores e profissionais interagiram com processos de trabalho já instituídos na Atenção Básica. Trata-se de um estudo com abordagem qualitativa, na linha da análise micropolítica dos processos de trabalho. Foi acompanhado o primeiro ano de trabalho de uma equipe de seis profissionais das áreas de educação física, farmácia, fisioterapia, nutrição e psicologia que atuavam em um Núcleo de Apoio à Saúde da Família de um município do Sul do Brasil e o grupo de gestores diretamente envolvido com esta equipe. Os encontros do grupo e as rotinas de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde e fora dela formaram o corpus desta pesquisa, utilizando-se diálogos, acompanhamento direto e diário de campo como instrumentos de coleta e registro. O início do trabalho no campo produziu deslocamentos nos trabalhadores, agenciando-os a buscar novas conexões de pensamentos, a produzir novas subjetividades e construir processos de trabalho próprios. A gestão do NASF propiciou dispositivos potentes para a entrada dos novos profissionais, porém, também gerou separações que ocorreram de diferentes maneiras. Estas divisões foram estratégias utilizadas pela gestão para organizar os processos de trabalho das novas equipes NASF, porém, isto influenciou a potência do trabalho multiprofissional. Percebeu-se a disputa entre trabalhadores e coordenadoras das UBS na defesa de diferentes projetos de cuidado, esta disputa também apareceu nas intencionalidades de cada categoria. Nos encontros de planejamento, a organização dos processos de trabalho e as ofertas de serviços prevaleciam sobre as discussões do cuidado em si, e isto pode interferir nos processos de subjetivação em andamento destes trabalhadores. Havia uma busca e uma cobrança para determinar os papéis de cada um: do NASF na UBS, do gestor e de cada um dentro da equipe NASF. Porém a cada dia, a cada encontro, a cada projeto que entra na roda, este papel é atualizado e modificado. Os trabalhadores sofreram várias influências e foram atravessados por diferentes fluxos de intensidade e a micropolítica das relações se fez presente. Seguiram linhas de fuga, e num caminho rizomático produziram territórios coletivos. Os encontros, e como a micropolítica agia nesses momentos, influenciaram diretamente os movimentos deste primeiro ano de trabalho e os processos de subjetivação que se constituíram individual e coletivamente.

Introdução: Os Cuidados Paliativos (CP) buscam melhorar a qualidade de vida dos pacientes com doença em fase avançada ou sem possibilidade de cura, mas há poucos dados relacionados às características e necessidades destes indivíduos no contexto da atenção primária. Objetivos: Busca-se identificar os indivíduos com indicação para CP na Estratégia Saúde da Família (ESF); caracterizar suas condições clínicas e sociodemográficas, os principais sintomas e a capacidade funcional; e identificar quais serviços estes pacientes receberam da Unidade Básica de Saúde (UBS). Método: Realizou-se um estudo transversal, de cunho exploratório, em Londrina-PR. A amostra foi obtida a partir de UBSs que possuíam equipes da ESF, e estas foram orientadas a indicarem os indivíduos cadastrados que apresentavam as condições associadas aos CP. Os indivíduos indicados foram triados pela escala Palliative Care Screening Tool (PCST) e, aqueles incluídos, foram avaliados por: Questionário de dados sociodemográficos e clínicos; Escala de Performance de Karnofsky (EPK); Escala Sintomas de Edmonton; e Palliative care Outcome Scale (POS). Os resultados foram analisados por estatísticas descritiva e analítica. Resultados: Seis equipes de ESF indicaram 238 pacientes. Destes, 13 faleceram e 38 não foram localizados. Foram triados 187 pacientes pela PCST, 114 foram excluídos, por não preencherem os critérios de inclusão, e 73 foram incluídos. A frequência de pacientes com indicação de CP foi de 456/100 mil pessoas registradas na ESF. Daqueles incluídos, 41% eram homens e 59% mulheres, com média de idade de 77 anos. As doenças demenciais e cerebrovasculares foram os quadros mais frequentes. A maioria tinha condições crônicas e limitação funcional importante (média da EPK de 47,9 pontos). Os sintomas mais frequentes foram o comprometimento do bem-estar, dor, cansaço e sonolência, de intensidade leve. Houve correlação positiva entre a EPK e os sintomas de dor, cansaço e falta de ar. A maioria dos pacientes utiliza a UBS para a obtenção de medicamentos e orientação técnica de enfermeiros, médicos e agentes comunitários. Poucos tiveram atendimento de outros profissionais. Outros problemas percebidos foram a falta de visita domiciliar e a demora no atendimento. A escala POS indicou maior comprometimento nos aspectos de informação recebida, no valor próprio e na ansiedade familiar. Os cuidadores tiveram uma média de idade de 61 ano, a maioria era mulher, em geral, filhas e cônjuges dos pacientes. Dez indivíduos sem cuidadores tiveram maior funcionalidade (p<0,01), mas a intensidade de sintomas de dor (p=0,04) e cansaço (p=0,03), e o escore na escala POS (p=0,01) foram maiores, indicando maior dificuldade no controle de sintomas e maior limitação na assistência em CP que o grupo com cuidadores. Discussão: Os casos com necessidade de CP estão presentes na ESF, mas há limitações na sua assistência. A formulação de políticas de saúde e a capacitação dos profissionais envolvidos são aspectos fundamentais para incluir o acesso aos CP no sistema de saúde, especialmente neste nível de atenção, o que poderia melhorar a qualidade de vida destes pacientes e seus familiares. Conclusão: Há necessidade de ofertar CP no contexto da ESF. Para isto, é necessário treinamento, planejamento e políticas específicas nesta área.