Este estudo partiu do questionamento: Como está organizada a assistência farmacêutica no Paraná, especificamente em relação ao ciclo logístico do medicamento na atenção básica? Nesta expectativa, objetivou-se: 1) descrever o processo de implantação e de implementação do Consórcio Intergestores Paraná Saúde (aquisição de medicamentos) identificando problemas relativos à cobertura e custos e 2) investigar as etapas da assistência farmacêutica relacionadas ao ciclo logístico do medicamento na atenção básica nos municípios do Paraná colocando em perspectiva crítica as emergentes problemáticas, desafios e possibilidades da assistência farmacêutica no Estado. Utilizou-se técnicas e instrumentos das pesquisas quali e quantitativas considerando-as complementares. Valeu-se de fontes de dados secundárias e primárias. Foram coletados dados sobre as diversas etapas da assistência farmacêutica na atenção básica (seleção, programação, aquisição, armazenamento, distribuição, prescrição e dispensação de medicamentos) e suas interfaces com os recursos humanos. Para análise utilizou-se estatística descritiva com auxílio do Epi Info 6.04b e Excel. O Consórcio Paraná Saúde atinge 88,2% dos municípios paranaenses com cobertura de 55,6% da população (5.209.467 habitantes). A aquisição de medicamentos básicos pelo consórcio custou 29,7% a menos do que custaria com preços referenciados pelo Banco de Preços do Ministério da Saúde. Gestores de municípios consorciados demonstraram tendência à satisfação total com a validade (50,0%), preços (45,6%) e qualidade dos medicamentos (42,6%) adquiridos pelo consórcio, enquanto que 17,6% demonstraram insatisfação com prazos de entrega. 47,4% dos gestores de municípios não consorciados estão totalmente insatisfeitos com o prazo de entrega dos medicamentos da contrapartida estadual. A comissão de farmácia e terapêutica praticamente inexiste na maioria dos municípios. A RENAME e as Boas Práticas de Estocagem são pouco mencionadas (respectivamente 22,5% e 10,4%). Distribuidoras (91,3%) e farmácias locais (63,0%) são citadas como principais fornecedores. A maioria dos municípios desconhece a terminologia correta das modalidades de aquisição e 63,0% confundem os termos distribuição e dispensação. A orientação ao paciente sobre uso do medicamento ocorre em 38,4% dos municípios. Embora 80,3% dos municípios possuam uma relação municipal de medicamentos sendo divulgada aos prescritores, a Denominação Comum Brasileira aparece em apenas 16,1% das prescrições na faixa de 76% a 100%. Em aproximadamente 50% dos municípios, o farmacêutico foi contratado como responsável técnico (45,1% foram contratados entre 2000 e 2001). Auxiliares de enfermagem (70,9%) foram os profissionais mais citados para dispensação. A análise aponta o Consórcio Paraná Saúde como estratégia de gerenciamento que propicia economia de escala com preços competitivos, revela dificuldades em todas as etapas da assistência farmacêutica municipal com repercussão direta na utilização de medicamentos e reforça a importância da atuação do farmacêutico como gerente neste processo. Esta pesquisa identificou diversos problemas no ciclo logístico do medicamento destinado à atenção básica que merecem análises mais detalhadas em alguns municípios.

Os desafios a serem superados pela Atenção Básica (AB) exigem mudanças substantivas nas práticas de cuidado e nos modos de gerir em saúde, que sejam capazes de dialogar com as perspectivas democráticas e participativas da reforma sanitária brasileira e com a integralidade do cuidado. Assim, o presente estudo tem como objetivo compreender o processo de implantação do Núcleo de Apoio a Saúde da Família - NASF relacionado às ações dos gestores da AB e sua potencialidade em constituir-se como um processo de mudança. Trata-se de um estudo com uma abordagem qualitativa, de caráter compreensivo. Foi realizado junto aos gestores alocados em cargos oficiais na Diretoria de Atenção Primária a Saúde de um município de grande porte, sede de uma das Regionais de Saúde do Paraná. Os instrumentos metodológicos escolhidos para a coleta das informações foram a observação participante e a entrevista, realizados em um período entre outubro de 2012 a abril de 2013. Utilizou-se um roteiro aberto para a observação, as quais foram registradas em um diário de campo. Realizou-se 15 entrevistas do tipo semi-estruturada, analisadas por meio da análise de conteúdo. Os resultados revelaram uma equipe gestora atuando em um cenário político conturbado, com impactos na estruturação das equipes de ESF e NASF, e na sua forma de gerir, fazendo com que esforços fossem centrados na reorganização das estruturas organizacionais, na manutenção e ampliação do número de equipes, na diminuição da rotatividade profissional, nas capacitações profissionais e na construção/implementação de protocolos. Diversas características individuais foram apresentadas, e se relacionaram aos modos de gerir destes gestores. Modos estes, que ora se aproximavam de práticas gerenciais hegemônicas, ora relacionavam-se a práticas gerenciais contra-hegemônicas, com iniciativas em uma perspectiva de gestão contemporânea participativa. Evidenciou-se que prevalece o desejo pelo apoio matricial (AM) na dimensão assistencial. O NASF se constituiu em um dispositivo com potencialidade de instituir mudanças nos processos de trabalho e na produção do cuidado. Juntamente com os arranjos instituídos a partir dele, foram, em alguns momentos, capazes de cumprir seu papel, por interrogar os processos de trabalho e as produções do cotidiano e por trazer novas disputas para o cenário. Nesse sentido, acreditamos que a gestão deva investir esforços nos espaços relacionais, com capacidade de abrir-se para uma escuta ativa, de desvelar o que se está oculto, de reconhecer o conflito, a tensão e a subjetividade. As efetivações necessárias ao processo de mudança não se darão sem a aproximação e diálogo nas diversas esferas políticas, sem o distensionamento das disputas de poder e a criação de dispositivos capazes de construir novas práticas, a fim de alcançar a integralidade do cuidado.

As Redes de Atenção à Saúde são estratégias para organizar as ações e os serviços, e procuram garantir um cuidado integral às condições de saúde da população. Considerando que o cuidar é central nos serviços de saúde, e que a produção do cuidado implica no modo de construção dos encontros entre profissionais e usuários, este trabalho teve como objetivo compreender o processo de produção de cuidado a partir dos olhares de usuários e de trabalhadores da saúde na Rede de Atenção Maternoinfantil. Para tanto se desenvolveu uma pesquisa exploratória qualitativa. Em relação à escolha dos sujeitos da pesquisa, foi adotado um dispositivo metodológico denominado caso traçador. Neste estudo foi investigada a produção do cuidado a partir da trajetória de uma usuária gestante, durante o pré-natal ao parto. Foi realizado um total de oito entrevistas semiestruturadas, no período de agosto a setembro de 2015, com sete participantes, entre eles: a usuária, dois familiares, médico, enfermeira, auxiliar de enfermagem e agente comunitário de saúde. O trabalho de campo foi realizado no município de Londrina, em território de uma Unidade Básica de Saúde (UBS). Para a análise do material, produtos das transcrições das entrevistas, complementados com percepções descritas no diário de campo e nos documentos do caso traçador, foi utilizada a análise de conteúdo, resultando em três categorias. Na primeira categoria, O Cuidado na Percepção dos Usuários e Profissionais da Saúde, foram observadas as diferentes percepções do cuidado, tanto para quem cuida como quem é cuidado, e que para ambos o cuidado passa por conceitos como acolhimento e vínculo, mas também por acesso às tecnologias e insumos disponíveis para a assistência à saúde. A segunda categoria, A Compreensão dos Profissionais da Saúde e dos Usuários sobre a Rede Mãe Paranaense, em que a compreensão por parte dos profissionais da rede estudada mostrou que há diferentes apreensões, dependendo das inserções dos profissionais na equipe e do tempo de contratação, e por parte dos usuários nota-se o desconhecimento do tema. A última categoria, Experiência de Aurora na Rede Maternoinfantil, foi encontrado que se seguiu todo o protocolo estabelecido para essa Rede, de consultas e exames. Porém, isso não foi suficiente para aliviar a angústia e o medo relacionados ao parto que a usuária sentia, recolocando os aspectos subjetivos das necessidades individuais e do cuidado. Também foi encontrado, que embora haja uma rede formal estabelecida, também existe uma rede viva, desenhada pelo usuário, na busca da resolução das suas necessidades. Por fim, olhar a necessidade do usuário, no interior dos protocolos e fluxos estabelecidos para as redes de atenção, permite a singularização da atenção e uma ampliação das possibilidades de cuidado.

Introdução: A fisioterapia, marcada pelo seu histórico como profissão reabilitadora pautada no modelo biomédico, nos últimos anos vem aprimorando sua práxis profissional no contexto da atenção básica com ênfase no modelo biopsicossocial de produção do cuidado, a partir da inserção do fisioterapeuta no SUS, com a implantação do Núcleo Ampliado de Saúde da Família e Atenção Básica (NASF-AB). Inquietação: Compreender as ações de fisioterapeutas na atenção básica no contexto da gestão, processo de trabalho e práticas profissionais. Métodos: Desenvolveu-se uma pesquisa qualitativa, a entrevista semiestruturada e o diário de campo foram utilizados como instrumentos de pesquisa, e os dados foram interpretados por meio da análise do discurso. Foram realizadas entrevistas nos meses de setembro e outubro de 2017, com dezenove fisioterapeutas atuantes em Unidades Básicas de Saúde e três profissionais da gestão da atenção básica no município de Londrina-PR. Resultados e Discussão: Os resultados foram sistematizados em três categorias: gestão e processo de trabalho, ações fisioterapêuticas e promoção da saúde. Dentre as características para o processo de trabalho observou-se que a organização do serviço no município, o número de profissionais, as relações interprofissionais, estrutura física e recursos financeiros, perfil da população assistida são fatores que interferem na prática profissional. As influências para as ações fisioterapêuticas na atenção básica envolvem o perfil profissional, o uso de tecnologias relacionais, carga horária, tipo de unidade em que atua (urbana ou rural). Ainda é um desafio para fisioterapeuta realizar o monitoramento e avaliação de suas ações. As ações para a promoção da saúde ainda são incipientes, mas muitos profissionais já reconhecem essa prática como meio de produzir a integralidade do cuidado. A demanda por atendimentos individuais é uma grande dificuldade para o fisioterapeuta concretizar na prática as diretrizes do NASF-AB, e superar essa realidade depende da sensibilização da gestão, dos profissionais e dos usuários. Considerações Finais: Avanços e desafios compõem o processo de construção do serviço de fisioterapia no munícipio de Londrina, pioneiro na inserção desse profissional na atenção básica em âmbito nacional. Foi possível compreender, a partir das falas dos fisioterapeutas do serviço e alguns gestores, e análise da pesquisadora, as ações desenvolvidas pela fisioterapia na atenção básica, processo dinâmico e complexo, que sofre influência de diversos atores e de políticas púbicas de saúde. A fisioterapia precisa se consolidar na atenção básica, e a experiência do município de Londrina reforça que para isso fisioterapeutas têm que incorporar o conceito ampliado de saúde, empregando em sua prática os princípios do SUS, diretrizes e ferramentas do NASF-AB, e as tecnologias relacionais visando a integralidade na produção do cuidado em sua identidade profissional, considerando a funcionalidade humana e seus determinantes como objeto de trabalho.

O uso da técnica de evento sentinela, no cotidiano dos serviços de saúde, vem contribuindo para maior conhecimento sobre a qualidade da atenção à saúde prestada às populações, permitindo instaurar mecanismos de vigilância e intervenção precoces. Relativamente às doenças crônicas não transmissíveis, que são as principais causas de morbimortalidade e afetam negativamente a qualidade de vida da população, destacam-se as doenças cerebrovasculares. O presente estudo visa a analisar a assistência prestada pela Atenção Básica às pessoas, de 74 anos ou menos, que faleceram por doenças cerebrovasculares, na perspectiva do evento sentinela. Trata-se de um estudo observacional, com série de casos, utilizando a técnica de investigação de evento sentinela. A população do estudo correspondeu às pessoas residentes em Cambé, no ano de 2013, cujas causas descritas nas declarações de óbito foram codificadas como doenças cerebrovasculares (Capítulo IX da CID10 – Doenças do Aparelho Circulatório que englobam os diagnósticos I60 a I69). Foram utilizados dados do Laboratório de Vigilância das Doenças Crônicas Não Transmissíveis da Secretaria de Saúde do município de Cambé, PR. O Laboratório dispõe de dados registrados em formulário próprio, advindos das declarações de óbito, dos prontuários dos serviços de saúde utilizados nos dois anos que antecederam o óbito e das entrevistas domiciliárias e semiestruturadas com familiares. Cada caso foi analisado, tendo por referência um modelo lógico elaborado especificamente para este fim, contendo os componentes utilização da Unidade Básica de Saúde, reconhecimento, acompanhamento, atendimento e controle da Hipertensão Arterial. Conforme os componentes do modelo lógico, observou-se que todos os portadores de Hipertensão Arterial foram reconhecidos como tal pelas unidades básicas de saúde. Verificaram-se a falta ou a incoerência de informação em alguns registros, a não utilização de instrumentos oficiais de acompanhamento, a não cobertura integral pela Estratégia Saúde da Família e a concentração de ações dos profissionais, elevada em alguns casos e abaixo da preconizada em outros. Além disso, observou-se que poucos casos apresentaram dificuldade do controle dos níveis pressóricos devido à não adesão à terapia medicamentosa. Dessa maneira, pode-se inferir que as mortes por doenças cerebrovasculares podem servir como eventos sentinela para avaliar a Atenção Básica, mas destaca-se a ausência de registro, ou subregistro, como a principal falha a ser corrigida na promoção da longitudinalidade do cuidado, primordial no contexto das doenças crônicas. Além disso, o uso da tecnologia de eventos sentinela possibilitou analisar aspectos não contemplados na avaliação quantitativa, contribuindo, dessa maneira, para o planejamento, o fornecimento de informações e a elaboração de intervenções mais efetivas nos serviços de saúde.

O mundo do trabalho é vivo e se constrói em ato a cada encontro. A incorporação de trabalhadores dos núcleos de apoio à saúde da família para atuar em conjunto com equipes de saúde da família na atenção básica é exemplo de como os arranjos são permanentemente atualizados. A entrada de um trabalhador de saúde em um novo campo é envolta por uma série de acontecimentos, afetações e deslocamentos, e a sua subjetividade interage com os processos existentes nos locais que ele agora passa a frequentar e com os sujeitos que ali atuam. Esta tese teve como objetivo mapear como se deu a entrada dos trabalhadores do NASF em um novo campo de atuação e como estes gestores e profissionais interagiram com processos de trabalho já instituídos na Atenção Básica. Trata-se de um estudo com abordagem qualitativa, na linha da análise micropolítica dos processos de trabalho. Foi acompanhado o primeiro ano de trabalho de uma equipe de seis profissionais das áreas de educação física, farmácia, fisioterapia, nutrição e psicologia que atuavam em um Núcleo de Apoio à Saúde da Família de um município do Sul do Brasil e o grupo de gestores diretamente envolvido com esta equipe. Os encontros do grupo e as rotinas de trabalho nas Unidades Básicas de Saúde e fora dela formaram o corpus desta pesquisa, utilizando-se diálogos, acompanhamento direto e diário de campo como instrumentos de coleta e registro. O início do trabalho no campo produziu deslocamentos nos trabalhadores, agenciando-os a buscar novas conexões de pensamentos, a produzir novas subjetividades e construir processos de trabalho próprios. A gestão do NASF propiciou dispositivos potentes para a entrada dos novos profissionais, porém, também gerou separações que ocorreram de diferentes maneiras. Estas divisões foram estratégias utilizadas pela gestão para organizar os processos de trabalho das novas equipes NASF, porém, isto influenciou a potência do trabalho multiprofissional. Percebeu-se a disputa entre trabalhadores e coordenadoras das UBS na defesa de diferentes projetos de cuidado, esta disputa também apareceu nas intencionalidades de cada categoria. Nos encontros de planejamento, a organização dos processos de trabalho e as ofertas de serviços prevaleciam sobre as discussões do cuidado em si, e isto pode interferir nos processos de subjetivação em andamento destes trabalhadores. Havia uma busca e uma cobrança para determinar os papéis de cada um: do NASF na UBS, do gestor e de cada um dentro da equipe NASF. Porém a cada dia, a cada encontro, a cada projeto que entra na roda, este papel é atualizado e modificado. Os trabalhadores sofreram várias influências e foram atravessados por diferentes fluxos de intensidade e a micropolítica das relações se fez presente. Seguiram linhas de fuga, e num caminho rizomático produziram territórios coletivos. Os encontros, e como a micropolítica agia nesses momentos, influenciaram diretamente os movimentos deste primeiro ano de trabalho e os processos de subjetivação que se constituíram individual e coletivamente.

No Brasil, a Política de Atenção Básica possui um conjunto de estratégias indutoras de mudanças para o fortalecimento da Atenção Básica, que devem ser implementadas pelos municípios. Dentre esses, os Municípios de Pequeno Porte, muitas vezes, possuem fragilidades já instaladas que dificultam o desenvolvimento dessas estratégias. Para a organização da prática de saúde na Atenção Básica por meio de tais ações fortalecedoras, ressalta-se a equipe gestora dos serviços de saúde municipais como detentoras de papel decisivo. Diante deste contexto, esse estudo buscou analisar a implementação das estratégias federais para o fortalecimento da Atenção Básica em Municípios de Pequeno Porte da macrorregião norte do Paraná. Os dados foram coletados entre 2014 e 2015 durante três movimentos: no primeiro foi realizada a análise documental que visou identificar e analisar as Estratégias Fortalecedoras da Atenção Básica no Sistema Único de Saúde; o segundo movimento utilizou a abordagem quantitativa para levantar as Estratégias Fortalecedoras da Atenção Básica desenvolvidas nos Municípios de Pequeno Porte e o terceiro movimento utilizou a abordagem qualitativa para analisar como as Estratégias Fortalecedoras da Atenção Básica entram na agenda decisória desses municípios, as atividades desenvolvidas para a operacionalização das mesmas e o significado de sua implementação. O segundo e terceiro movimentos do estudo foram realizados em 82 municípios da macrorregião norte do Paraná. A população de estudo foi constituída pelos trabalhadores de saúde que integravam as equipes gestoras dos mesmos. Foram encontradas 224 normas jurídicas, relacionadas a 22 estratégias priorizadas pelo Ministério da Saúde para o fortalecimento da Atenção Básica. O levantamento sobre as estratégias federais em desenvolvimento nos municípios mostrou que das 22 ações, nove tiveram repasse de recursos nacionais para os mesmos, três foram relatadas por toda a equipe gestora (744 entrevistados) e 13 foram referidas pela equipe de gestores chave (55 trabalhadores). Os profissionais da equipe de gestores chave revelaram que as Estratégias Fortalecedoras da Atenção Básica são formuladas pelo Poder Executivo Federal e chegam até os municípios “prontas”, principalmente por meio de portarias. Depois de tomar conhecimento sobre uma nova estratégia, os municípios podem decidir por implantar ou não determinada ação, ou seja, entra (ou não) na sua agenda. Um conjunto de condições, criadoras de uma janela de oportunidade influenciam os Municípios de Pequeno Porte a aderir uma determinada estratégia: os recursos financeiros atrelados à estratégia; a fragilidade do município em relação ao provimento da força de trabalho e os empreendedores governamentais do processo decisório dessas ações. Feita a adesão, são desenvolvidas um conjunto de atividades relacionadas com a implementação das estratégias, dentre essas: a viabilização e capacitação da força de trabalho; o cumprimento de atividades para avaliação de resultados e recebimento de recursos; a ação do prefeito no desenvolvimento das estratégias; o enfrentamento dos impasses relacionados ao profissional médico e a construção de redes de saúde informais. Para a equipe de gestores chave, as Estratégias Fortalecedoras da Atenção Básica significaram uma melhoria do cuidado prestado ao longo dos anos, no entanto, também expressam o domínio do Poder Executivo Federal na formulação dessas ações.